抽吸导管在急性血栓性病变中的应用及护理

李 娜

(安徽省皖北煤电集团总医院 心内科,安徽 宿州,234000)

急性心肌梗死(AMI)以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学动态变化为临床特征，具有发病率、病死率高的特点。急诊直接经皮冠状动脉介入(PCI)是有效开通梗死相关动脉并恢复心肌再灌注的有效方法，但临床实践发现，急诊PCI术中或术后可发生慢血流、无复流等并发症，即使病变部位得到扩张疏通也不能获得良好的再灌注，进而造成心肌微循环损伤，甚至产生不良心血管事件。研究[1]发现，在PCI中应用血栓抽吸导管能够通过手动血栓抽吸提高心肌灌注，不仅改善短期预后，而且在长期随访中也显示出了明显的益处。本科室2014年1—12月在PCI中采用抽吸导管治疗40例AMI患者，获得了满意效果，现将治疗及护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取40例在PCI中使用血栓抽吸导管的急性心肌梗死患者作为观察组，男22例、女18例，年龄45～75岁，平均(60.25±12.26)岁，心功能Ⅰ级23例、Ⅱ级17例。纳入标准:① 符合中华医学会心血管病分会对心肌梗死的诊断标准,ST段抬高; ② 发病时间<12 h; ③ 无甲状腺功能异常、周围血管疾病、贫血、恶性肿瘤及严重消化道疾病; ④ 均同意治疗方案，自愿参与研究; ⑤ 病变部位为完全闭塞或次全闭塞; ⑥ 有大量的血栓影; ⑦ 梗死相关动脉直径>3.0 mm,病变处于血管近中段。排除标准:① 入院后24 h内死亡者; ② 合并心肌病、心脏瓣膜病; ③ 冠脉搭桥手术史、心肌梗死手术史; ④ 严重肝肾功能损害; ⑤ 抗凝、抗血小板治疗禁忌证; ⑥ 冠脉造影提示左主干病变; ⑦ 认知障碍和语言能力缺陷。另选取同期收治的40例单纯采用PCI治疗的急性心肌梗死患者作为对照组，纳入及排除标准同观察组，其中男25例、女15例，年龄45～77岁，平均(61.41±13.31)岁，心功能Ⅰ级24例、Ⅱ级16例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:2组患者入院后均经绿色通道进入导管室行急诊PCI,在治疗前给予负荷剂量的氯吡格雷、阿司匹林、肝素钠，分别为300 mg、300 mg、10 000 IU。① 观察组采用PCI联合血栓抽吸导管治疗，选择桡动脉为血管入路，若患者病情稳定后穿刺困难者采用股动脉穿刺。指引导管的选择根据病变血管情况选择。先用0.014普通软导丝或中等硬度导丝通过病变，再次造影发现冠脉内血栓负荷重或冠脉血流仍未开通时采用血栓导管抽吸[2],根据血栓负荷，复查冠脉造影结果，决定血栓抽吸次数。当冠脉造影显示冠脉无明显血栓征象，且血管远端显影后，采用10 μg/kg替罗非班进行冠脉内注射,3 min内推注，之后根据残余狭窄程度行球囊预扩张或直接行支架植入手术。② 对照组除不进行血栓抽吸导管治疗外，其他操作步骤同观察组。

1.2.2 PCI联合血栓导管抽吸护理方法:为实现PCI治疗的规范化、有序化，为抢救患者濒死心肌争取时间，本研究制定PCI治疗的临床护理路径，以时间为纵轴，以护理内容为横轴，开展护理工作。具体内容如下:① 术前急救准备。首先让患者平卧，解开领口和腰带，禁止活动，禁食，吸入氧气3～5 L/min。备除颤仪、呼吸机和临时起搏器，保持急救状态。建立2条以上静脉通道，给予吗啡止痛，必要时静脉应用镇静剂，注意患者安全防护措施，避免发生跌倒坠床不良事件。床边18导联心电图，行心电、血压、血氧、血型、心肌标志物监测，同时留取约20 mL的血液标本，并开放绿色通道送检[3]; 遵医嘱给予氯吡格雷、阿司匹林，治疗期间密切观察患者生命体征; 做好PCI术前准备，如手术包、导管、导丝、除颤仪、临时起搏器、简易呼吸囊等，准备好抢救药物。向患者简要介绍手术过程及术中需配合环节，给予心理安慰，缓解患者焦虑心理。做好碘过敏试验，口服抗凝药，备皮。② 术中急救配合。做好直接PCI的监护、病情观察、急救和记录，注意观察心电图变化情况，尤其是血管刚开通后，可能会出现一过性心室颤动、心动过速、心动过缓等再灌注性心律失常，一旦出现，积极配合医师抢救; 确保设备仪器性能良好。观察导管吸出物中有无血栓样物，注意记录抽吸次数并及时汇报医生。术中静脉滴注小剂量多巴胺预防低血压，注意观察，预防心律失常、慢血流或无血流[4]。同时注意观察患者术中反应。③ 术后护理。继续遵医嘱治疗; 按时记录心电图，采集静脉血; 给予心理护理和生活护理; 要求患者平卧，术侧肢体伸直制动6～8 h,穿刺部位加压4～6 h; 认真观察患肢的动脉搏动和局部皮肤颜色，定期观察穿刺点处敷料情况，预防穿刺血管并发症。密切观察并记录病情变化、24 h出入量; 鼓励、协助患者饮水，促进造影剂排出; 指导患者饮食，宜低盐、低脂、易消化、半流质饮食; 做好心理护理，每天保证与患者有20 min沟通时间，密切观察患者面色、表情，注意有无呕吐、出冷汗以及恶心等不良症状，一旦发现，警惕血管迷走反射，并及时报告医生。对于经股动脉途径行PCI手术的患者，指导床上大小便，并提供良好的排便、排尿环境，可采用腹部按摩、局部热敷以及听流水声等促进患者排尿，预防尿潴留。若以上措施无效，及时采用导尿管导尿。此外，指导患者配合复查各项检查。④ 功能锻炼。患者病情稳定后，指导康复锻炼，根据患者病情和危险性分层指导锻炼和康复，无并发症者鼓励下床活动，有并发症者卧床休息，做好康复活动记录; 给予运动指导，术后1周内可指导患者在床上活动，如四肢运动、呼吸运动; 1周后指导患者下床活动，缓慢围床运动，每次5～10 min,以间歇性运动为主，若活动中出现胸闷、气短、心绞痛、心悸、目眩等不良反应，应立即停止运动[5]。⑤ 健康指导。宣教疾病知识，告知患者及家属饮食、服药注意事项; 进行二级疾病预防宣教; 强调遵医嘱服药的重要性，告知长期服用抗血小板药物。指导患者保持良好睡眠，维持情绪稳定; 加强危险因素控制; 尽量避免急性血栓性疾病的再发。

1.3 观察指标

① 手术结束时TIMI血流分级、ST段回落(心电图)、无复流现象。TIMI血流分级:0级(无灌注，无造影剂过); 1级(造影剂少量通过，不能充分显影远端动脉血管); 2级(造影剂能够显影远端动脉血管，部分灌注); 3级(造影剂排空正常，能够快速充盈远端动脉血管)。② 住院及随访6个月时的心血管事件:包括心绞痛复发、严重心律失常、缺血性心律衰竭、心源性死亡、再发心肌梗死。③复查时心功能:术后3个月复查患者心功能，应用飞利浦iE33彩色多普勒心脏彩超仪测定。检查时患者平卧或左半侧卧位，安静15 min后进行检查，仪器探头频率为1～5 MHz,指标包括左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESd)、左室舒张末期内径(LVEDd)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 TIMI血流分级、ST段回落、无复流情况

观察组TIMI血流2、3级的比例高于对照组,ST段回落率高于对照组，无复流率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 复查时心功能

观察组复查时的LVEF大于对照组,LVEDd、LVESd小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 2组患者TIMI血流分级、ST段回落、无复流情况比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

表2 2组患者复查时心功能比较

与对照组比较,*P<0.05。

2.3 心血管事件

观察组在院期间及随访6个月时心血管不良事件的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者心血管事件比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

心肌梗死是在冠脉病变的基础上发生的冠脉血供急剧减少或中断，以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征，多发于中老年人，病死率较高。中国每年新增心肌梗死患者约300万例，且呈现年轻化趋势，已成为临床上导致心脏病病死率逐渐增高的主要原因。及时恢复心肌再灌注是减少心肌梗死患者心肌坏死区域，降低病死率和并发症率的关键[6]。PCI是急性心肌梗死重建的最重要的方法之一，但该治疗方法并不能有效清除血栓，且容易发生斑块和血栓脱落，引起远端血栓栓塞，形成“无复流”或“慢复流”及末梢栓塞等[7],造成心肌微循环损伤，甚至产生不良心血管事件。据相关报道[8]显示,PCI造成慢血流或无复流现象的发生率为5%～50%,这使得心肌不能获得真正意义上的再灌注，严重影响患者预后。有研究[9]表明，在急诊PCI中血管抽吸术能抽吸出血管内大量血栓，可减少微血栓的脱落及栓塞，明显减少慢血流或无复流现象。

本研究将PCI中使用血栓导管抽吸的患者与单纯行PCI的患者进行比较，结果发现血栓导管抽吸患者手术结束时TIMI血流分级更好,ST段回落率高，无复流率低，差异均有统计学意义(P<0.05)。PCI术后冠状动脉无复流或慢血流是心血管事件的独立预测指标。经随访和复查发现，血栓导管抽吸组患者心功能指标(LVEF、LVEDd、LVESd)改善好，主要心血管事件的发生率低，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此提示，血栓导管抽吸能够降低术中无复流现象的发生率，改善心肌再灌注水平。有研究[10]显示，血栓抽吸不仅能够获得更好的心肌灌注情况，而且能够改善患者远期预后。虽然血栓抽吸术效果明显，但也存在着抽吸不完全、细小血栓碎屑阻塞远端血管的现象[11]。替罗非班是一种可逆性非肽类血小板表面糖蛋白Ⅱb受体拮抗剂，血栓抽吸后应用替罗非班能够有效减轻微小血栓造成的微循环障碍[11]。但并非所有患者都适用血栓导管抽吸治疗，故在治疗过程中应严格掌握适应证，非血栓性病变、严重狭窄性病变、钙化病变、慢性闭塞病变、血管直径较小(<2.0 mm)病变不宜采用该方法治疗[12]。

成功的手术治疗离不开护理人员的精心护理，为了快速开通梗死相关动脉，挽救更多心肌组织创造条件[13-15],减少血栓抽吸并发症的发生，本研究针对血栓抽吸联合PCI患者制定了规范化的护理工作流程，护理人员依照统一计划表进行主动、有序的标准服务，术前按部就班进行准备，术中加强配合和监护，术后给予病情观察、生活护理、康复护理等，不仅提升了护理人员的积极性，而且能避免因个人水平、能力、责任心差异而造成的遗漏、疏忽甚至差错，防范护理风险，进而有效提高了手术成功率[16-17]。

综上所述，抽吸导管能够改善PCI治疗的AMI患者的血流分级，减少无复流和心血管事件的发生，围术期应做好护理配合工作。

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