剖宫产后疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩方式对母婴结局的影响

罗丽莉,伊 媛,杨艳贞,卢灿娣

(中国人民解放军第174医院 产科,福建 厦门,361006)

近年来，中国剖宫产率逐年上升，而随着人们对自身健康越来越关注，孕妇对剖宫产术后再次妊娠的分娩方式也倍加重视[1]。由于剖宫产技术可使妊娠异常孕妇和难产孕妇的生命安全得到保障，再配合使用抗生素，更利于提高剖宫手术的安全系数，故而孕妇接受率高[2]。但剖宫产作为一种外科手术方式，也易产生一系列并发症[3],因此，在保护母婴安全的情况下选择正确且有效的分娩方式尤为重要。本研究探讨了阴道分娩方式对剖宫产后再次妊娠者母婴结局的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月—2016年4月在本院分娩的50例剖宫产术后再次妊娠孕妇作为研究组，年龄21～40岁，平均(24.8±4.3)岁，孕次1～4次，平均(2.3±0.5)次，孕周37～41周; 距上次剖宫产时间1～10年。另选取同期在本院分娩的50例住院孕妇作为对照组，无剖宫产史，年龄23～39岁，平均(23.6±5.2)岁，孕次1～3次，平均(2.4±0.4)次，孕周36～42周。纳入标准:① 入选对象均为单胎孕妇; ② 无凝血功能障碍、活动性腹腔内出血及传染病史; ③ 无妊娠、内科合并症; ④ 本研究经本院伦理委员会批准; ⑤ 孕妇及家属对本研究均知情，并签署知情同意书[4]。排除标准:① 存在精神疾病者; ② 产出畸形新生儿、死胎; ③ 合并严重肾、心脏以及肝等重要脏器功能疾病; ④ 存在呼吸系统、消化系统、血液系统、内分泌系统等疾病[5]; ⑤ 非自愿参加者。2组孕妇基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

阴道分娩条件:① 经检查，子宫下段前壁无薄弱区、无缺损情况; ② 无头盆不对称情况，无子宫再次损伤症状; ③ 无新剖宫产并发症，④ 准备充分，具备随时抢救输血条件; ⑤ 利用超声技术检查孕37～39周孕妇的下段子宫瘢痕恢复情况，对软产道和骨产道进行测量，评估胎儿质量，依据宫颈成熟度、先露高度以及胎儿成熟度判断可否对孕妇施行阴道分娩。终止分娩条件:① 在阴道分娩过程中存在宫口开全条件下与胎儿头部出现无衔接、胎儿窘迫或头盆不对称等危险情况[6]; ② 宫颈扩张停滞时间超过2 h; ③ 子宫瘢痕持续性疼痛及子宫发生破裂; ④ 胎儿质量估测超过3.75 kg[7]。对照组采用常规阴道分娩方式。研究组实施剖宫产术后再妊娠阴道分娩方式，为孕妇静脉滴注缩宫素，为保障母婴安全，滴注开始时剂量需小，浓度需低。分娩过程中需对胎心进行持续、不间断监测，并严密观察孕妇分娩过程状况，严格控制剖宫产术后再妊娠的阴道分娩时间，并尽力缩短，剖宫产指征、会阴侧切以及阴道助产需得当放宽。

1.3 观察指标

比较2组孕妇住院时间、出血量、产褥期感染率及新生儿体质量、新生儿Apger评分、颅内出血、肺炎、窒息发生率。① 住院时间取决于子宫瘢痕恢复情况，子宫瘢痕恢复越快，住院时间越短，反之，子宫瘢痕恢复越慢，住院时间越长。子宫瘢痕恢复采用子宫瘢痕分级标准，具体分为3级[3]:Ⅰ级瘢痕，指利用超声技术对孕妇子宫前壁下端进行检测，结果显示厚度超过3 mm，回声具有均匀、连续性; Ⅱ级瘢痕，指利用超声技术对孕妇子宫前壁下端进行检测，结果显示厚度不超过3 mm,回声不具有连续性，深入检测发现缺少部分肌层对其施加压力发现羊膜囊无膨出现象; Ⅲ级瘢痕，指利用超声技术对孕妇子宫前壁下端进行检测，结果显示其厚度不超过3 mm，存在部分胎儿及羊膜囊隆起。Ⅰ级代表愈合情况良好，Ⅱ、Ⅲ级代表愈合情况差[8]。② 新生儿Apgar评分:比较2组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分,0～3分代表重度窒息,4～7分代表轻度窒息,8～10分代表正常[9]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 临床指标

对照组产褥期感染率为6.0%(3/50),研究组为8.0%(4/50)。分娩后研究组孕妇住院时间、出血量及产褥期感染率以及新生儿体质量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床指标比较

2.2 新生儿Apgar评分

研究组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组新生儿Apgar评分比较 分

2.3 新生儿并发症

研究组新生儿颅内出血、肺炎、窒息的发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组新生儿临床指标比较[n(%)]

3 讨 论

剖宫产术后再次妊娠者可否采用阴道分娩方式已逐渐被临床所重视，以往医师在临床治疗中遇见剖宫产后再次妊娠孕妇，因担心出现子宫瘢痕破裂等并发症[10-11],均建议其采用再次剖宫产术方式完成分娩，但实际上，再次实施剖宫产可造成有剖宫产史孕妇产后出血量增加，术后并发症发生率升高。随着医疗技术的不断发展，子宫瘢痕破裂的发生率已明显降低，且相关不良因素能及时被发现并避免，显著提高了剖宫产术后再次妊娠者阴道分娩的安全性[12]。

研究[13]显示，存在剖宫产史的孕妇再次进行剖宫产术时，子宫瘢痕破裂发生率为0.33%～1.41%,证明分娩方式的选择与子宫瘢痕破裂无直接联系。因受其他因素影响，存在前次剖宫史的孕妇并非都能采用阴道分娩方式，如阴道分娩过程中在宫口开全条件下与胎儿头部出现无衔接、胎儿窘迫或头盆不对称等危险情况，均应终止阴道分娩，采用剖宫产方式进行分娩[14-15]。子宫瘢痕破裂存在诸多相关因素，如羊水过多、新生儿体积过大及多胎情况等[16]。本研究显示，分娩后研究组孕妇住院时间、新生儿体质量、出血量及产褥期感染率与对照组比较无统计学差异，说明剖宫产后再妊娠采用阴道分娩方式对孕妇住院时间、出血量、产褥期感染无增加。Apgar评分是评估新生儿健康状况的重要指标，主要包含反射、肌张力、运动、心博速率、皮肤颜色及呼吸等内容，能全面反映新生儿健康状况，存在着诸多优势，如能重复检查、简便准确、针对性强、操作性强、花费时间短及对新生儿无显著影响等，临床应用广泛[17]。研究组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分均与对照组无统计学差异，表明剖宫产后再妊娠采用阴道分娩方式对新生儿健康无影响，具有较高的安全性。此外，研究组新生儿颅内出血、肺炎、窒息率与对照组比较无统计学差异，说明剖宫产后再妊娠采用阴道分娩方式对新生儿颅内出血量无增加，新生儿患肺炎率和窒息率无提高，充分证明剖宫产后再妊娠者采用阴道分娩方式安全性高。

研究[18]发现，存在剖宫史的孕妇在子宫部位切口或下段子宫切口愈合情况较差或存在感染现象，均无法采用剖宫产后再妊娠阴道分娩方式。子宫瘢痕肌化最佳状态是剖宫产后2～3年，为子宫瘢痕破裂愈合最佳时间，若拖延时间，可使子宫瘢痕肌化活力下降、弹性降低。由此可见，在阴道分娩前对产妇进行检查尤为重要。阴道分娩过程中应谨慎使用缩宫素，并严密监测孕妇身体各参数，如宫缩强度和频率等，随时关注孕妇子宫形态、尿液颜色、羊水性状变化及子宫下段是否存在疼痛等状况，如异常应立即停止。

综上所述，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠后采取阴道分娩方式对孕妇住院时间、新生儿体质量、出血量、产褥期感染率等均无影响，故在符合阴道分娩条件的情况下应充分给予孕妇阴道分娩机会，并保证新生儿健康，具有较高的安全性，值得临床推广。

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