1例血吸虫性肝硬化大量腹水伴脐疝破裂患者的护理

张凤香,卞秋桂,丁霞芬

(1.江苏省南通市通州区人民医院 消化内科，江苏 南通，226300;2.江苏省人民医院 消化内科，江苏 南京，210029;3.南京医科大学第一附属医院 城北分院，江苏 南京，210029)

血吸虫性肝硬化见于血吸虫病晚期，虫卵严重损害肝脏，引起脾肿大、腹水、贫血、上消化道出血，患者重度营养不良，极度衰弱，严重者可导致死亡。脐疝是肠管经脐环向脐部突出于体表的皮下疝，多见于儿童，成人较少见。在成人脐疝中以肝硬化并发脐疝较为常见，是由于长期大量腹水使腹内压力增高，腹壁压力加大，脐部结缔组织薄弱所致。因腹壁压力大、腹部皮肤营养差、脐疝突出明显、表面皮肤菲薄及衣服摩擦等，大量腹水并发脐疝极易产生溃疡糜烂，甚至发生溃疡破裂致腹水外溢，在腹水消退过程中出现脐疝嵌顿，并进一步导致感染、肝性脑病、消化道出血等，极大增加了患者的死亡风险。因此，对肝硬化大量腹水合并脐疝破裂患者的护理尤为重要。本院消化内科2016年1月收治1例血吸虫性肝硬化腹水伴脐疝破溃患者，经精心治疗和护理，取得满意疗效，现将护理经验总结如下。

1 病例资料

患者女,75岁，农民，小学文化程度，因“反复腹胀2年，加重40余天，脐疝破裂”入院。患者2个月前曾因“肝硬化腹水，脐疝”住院治疗，由于家庭经济条件差，拒绝行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)治疗，腹水改善不明显但患者强烈要求出院。患者自述出院后由于衣物摩擦，导致脐疝表面出现溃疡，此次入院当天弯腰洗脸时脐疝从溃疡处破裂，腹水自破裂口溢出而来院就诊。入院后上腹部CT示:肝硬化大量腹水、脾肿大、门静脉高压伴食管下段及胃底静脉曲张，脐疝伴脐疝破裂。查体:体温36.7 ℃,脉搏81次/min,呼吸19次/min,血压137/77 mmHg; 肝功能:谷丙转氨酶10.0 U/L,谷草转氨酶 22.2 U/L,总胆红素38.29 μmol/L,总蛋白69.4 g/L,白蛋白25.1 g/L,球蛋白44.3 g/L,血钾2.87 mmol/L,血红蛋白114 g/L,血氨30.2μmol/L,血糖8.65 mmol/L,肝脏储备功能(Child-Push分级标准) C级。患者神志清，精神萎，肝病面容，腹壁见静脉曲张及手术疤痕，腹部高度膨隆，腹围110 cm,脐疝呈球状凸出，大小8.5 cm×9.0 cm×5.0 cm,表面有4.1 cm×6.5 cm皮肤破溃，有淡黄色液体漏出，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。患者既往有糖尿病史20余年，口服降糖药治疗，未监测血糖，血糖控制情况不详。入院后予抗炎、输白蛋白、利尿、保肝、补钾、营养支持等治疗，脐周局部清创换药，为防止腹腔漏液刺激脐疝周围皮肤，予自制肠造口袋加一次性防逆流引流袋收集漏液，脐疝逐渐缩小,14 d后脐疝破裂处伤口愈合，患者一般情况明显改善,25 d脐疝自行回纳后出院。

2 护 理

2.1 脐部漏液护理

患者入院时，脐疝破溃处持续漏液，导致床单元及脐部周围皮肤处于潮湿状态，以无菌纱布加明胶海绵覆盖脐疝破裂处，吸附漏液，纱布潮湿即予更换。第1天，患者脐疝破溃处漏液较多,24 h更换12次，严重影响患者睡眠，且脐疝周围皮肤始终处于潮湿状态，脐疝破溃处周围皮肤发红发肿。将更换下来的纱布和明胶海绵称重后评估患者第1天漏出液量约850 mL。由于常规半卧位会因重力作用导致腹水漏出加快，故协助患者取侧卧位。纱布加明胶海绵不仅不便于测量漏出腹水量，还增大了脐疝周围皮肤感染的风险。第2天改用一次性造口袋贴于患者脐疝周围皮肤上，不仅便于收集腹水，还能使脐疝周围皮肤保持干燥[1]。但使用一次性造口袋后，患者因翻身导致已收集进造口袋的漏液逆流入腹腔，增加了腹腔感染风险。第3天，在一次性造口袋上加用1个经改造的防逆流引流袋，并在漏口处皮肤使用防漏条防止漏液渗出，有效解决了漏液逆流及漏液问题，患者脐疝破溃处原本的红肿皮肤也逐渐恢复。

2.2 皮肤护理

患者入院时Braden评分12分，白蛋白25.1 mmol/L,体质量指数18.0,血糖8.65 mmol/L,脐疝表面破溃，脐疝大小4.1 cm×6.5 cm,外观为25%的红色组织、75%的黄色组织，破溃处大量淡黄色渗液。协助患者更换上医院自制的宽大、柔软、透气性良好的棉质病员服，一有潮湿即予更换，随时保持衣服及床铺清洁、平整及干燥。协助患者卧气垫床，45°翻身枕每2 h协助翻身1次，协助患者取侧卧位，用软枕分别垫于患者床头及腹部。两髋部预防性使用减压敷贴，通过增大受压面积，缓解局部压力，预防压疮发生; 背部使用塞肤润喷洒后局部按摩，每8 h进行1次，促进局部血液循环，保护皮肤。上臂皮下注射胰岛素，每2 h监测血糖，患者血糖波动在4.8～6.9 mmol/L。遵医嘱每天予白蛋白10 g静脉滴注，指导患者进食含优质植物蛋白的食物，如黄豆、豆腐、豆浆等，以提高患者白蛋白水平。请医院国际伤口师指导脐疝破溃处的皮肤护理，用20 mL注射器抽取温无菌生理盐水涡流式冲洗创面至伤口洁净，红外线局部照射,1次/d,3 min/次，用无菌棉签蘸康维德护理膏涂抹于伤口。伤口由入院第1天的75%红色肉芽+25%黄白色坏死组织至入院第7天逐渐变为100%红色组织，周围上皮爬行良好，后改用爱立敷粘性敷料外用，至入院第13天，患者脐疝破溃处完全愈合，脐疝大小由8.5cm×9.0 cm变成0.5 cm×0.3 cm。继用爱立肤泡沫敷料贴敷于脐疝处，同时加用腹带，避免因腹内压增高导致脐疝再次破裂。

2.3 腹水的观察与护理

患者入院当天主诉腹胀，腹部高度膨隆，移动性浊音阳性,CT提示大量腹水，为便于准确监测腹围变化，用记号笔在患者腹部最膨隆处做记号，入院当天测腹围110 cm。遵医嘱予白蛋白10 g静脉滴注后口服利尿剂。指导家属将蔬菜、水果打成汁给患者口服，并口服乳果糖等保持大便通畅，防止便秘。指导患者注意保暖，防止受凉，预防感冒咳嗽。为避免患者因情绪波动导致腹内压升高，告知家属24 h留人陪伴，每日与患者沟通交流，保持其情绪良好。每日定时、定人、定部位监测患者腹围变化，同时密切监测尿量及体质量，评估患者腹水消涨情况，根据腹水、电解质、体质量及尿量等变化调整利尿剂的用法与用量。1周后，患者腹围由110 cm降至99 cm,腹胀症状稍有所改善。因腹水消退不明显，患者脐疝破溃处愈合后，用棉布制成60 cm×40 cm长型布袋，取芒硝150 g均匀装入布袋，外敷于脐周。为防止外敷时间长后芒硝受热潮解水珠渗出导致腹部皮肤潮湿及潮解后变硬起不到作用，且易损伤皮肤，每8 h更换芒硝及芒硝袋，每2 h检查患者敷药处皮肤情况。芒硝外敷加蛋白与利尿剂治疗1周后，患者腹围减少至85 cm,腹胀明显改善。

2.4 饮食护理

患者入院时血钾2.8 mmol/L,除遵医嘱给予静脉补钾外，指导多食用含钾丰富的食物，如香蕉、橙汁、海带汤等,2 d后血钾升高至4.1 mmol/L。因患者平日与家人共同饮食，口味重，且饮食不规律，故共同宣教患者及其女儿，告知平时饮食以蒸、炖、煮为宜，宜进食如豆腐、大豆、精肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、苹果、梨、柚子、橘子等高热量、优质高蛋白、高维生素、低纤维素、易消化食物。网购2 g塑料小勺，便于患者控制每日食盐量不超过2 g,并指导患者女儿为患者适量添加柠檬汁、食醋等，帮助增进食欲。与患者女儿一起制定患者的饮食计划表，指导其按计划准备每日膳食。患者入院时白蛋白25.4 g/L,入院第20天增至30.1 g/L,BMI为19.5,营养状况明显改善。

2.5 做好消毒隔离、避免交叉感染

为患者提供安静、舒适的康复环境，避免影响同室病友休息，安排患者入住单人病房，保持病室环境安静、整洁，室温22～24 ℃,湿度50%～60%。每天用1∶1 000含有效氯的消毒液擦拭桌栏、橱柜及地面，病室每日用循环风消毒2次，每次1 h,早晚开窗通风30 min,保持病房空气清新。护理人员换药时戴口罩、手套，严格执行无菌操作，接触患者前后严格手卫生。患者住院期间，未发生院内感染。

2.6 心理护理

患者因脐疝破溃处漏液、夜间排尿次数多、腹胀等，睡眠极差，对疾病恢复失去信心，情绪低落，甚至有自杀念头。护理人员每日上下午与患者交流10 min,向其介绍科室一些成功案例，增强了患者战胜病魔的信心。要求患者女儿24 h陪护，陪患者聊天，分散其注意力。与医生协商，将利尿剂的服用时间由8:00-16:00-0:00改为6:00-11:00-17:00，减少患者夜间排尿次数。因经济原因，患者拒绝使用白蛋白，护理人员向患者及家属详细讲解白蛋白对腹水消退及脐疝破溃处皮肤愈合的重要作用[2],告知白蛋白不仅能减轻腹水、减少漏液、帮助改善睡眠，而且能促进病情早日恢复，减少住院时间，从而减少总治疗费用，患者权衡利益后积极配合白蛋白治疗。随着病情好转，患者心理状态及睡眠质量逐渐改善,1周后每日睡眠时间达8～9 h,情绪稳定，积极配合各项治疗和护理措施。

3 小 结

血吸虫性肝硬化大量腹水伴脐疝破裂导致腹水外漏的患者临床很少见，对于外漏的腹水，临床尚缺乏有效的收集方法，导致外漏腹水刺激破溃口周围皮肤，皮肤破溃处经久不愈[3-4]。本研究自制造口袋加一次性防逆流引流袋收集脐疝处漏液，不仅能有效收集漏液，更达到了防止漏液刺激脐疝破溃处皮肤和促进破溃处皮肤早日愈合的目的。对于大量腹水伴脐疝破溃患者，协助采取床头及腹部用软枕提高的侧卧位，该体位可有效控制腹水漏出速度，同时减少背臀部压疮的发生，提高患者舒适度。对于失代偿期肝硬化、大量腹水伴发脐疝破裂漏液患者，医护人员在做好脐疝局部护理的同时，还要加强患者的全身皮肤护理、腹水的观察与护理、饮食护理、心理护理等措施，同时做好消毒隔离，防止交叉感染发生，改善患者全身情况，促进其脐疝破溃处的愈合及脐疝的恢复。

[1] 莫冬莲.肠造口袋用于引流管口渗液收集的效果[J].当代护士,2013,8(2):145-146.

[2] 王芸.白蛋白联合速尿治疗肝硬化腹水腹胀的效果观察及护理[J].护士进修杂志,2012,12(27):2295-2296.

[3] 白联缔.芒硝外敷治疗肝硬化腹水25例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(23):58-59.

[4] 黄建芳.肝硬化腹水合并脐疝破裂1例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(17):40-41.