康复护理路径对急性心肌梗死患者近、远期疗效的影响

张 培,周观林

(首都医科大学附属北京世纪坛医院,北京,100038)

心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征[1],及时、有效的治疗是挽救患者生命，降低病死率，改善预后的关键，除治疗外，有效的护理干预也在心肌梗死患者的康复进程中占有重要地位。近年来，急性心肌梗死(AMI)患者的心脏康复的地位受到广大医务工作者的重视，心脏康复是心肌梗死患者二级预防中的重要组成部分，也是使患者出院后治疗和健康得以维护的重要保证[2]。有研究[3]指出，心脏康复能够延缓AMI患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的动脉粥样硬化，提升药物治疗效果，减少术后再狭窄的发生，但目前临床对于AMI患者的心脏康复干预尚缺乏规范性计划。本研究对急性心肌梗死患者实施康复护理路径后，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年10—12月收治的37例心肌梗死患者设为观察组，男21例、女16例，年龄45～75岁，平均(60.25±12.26)岁，心功能Ⅰ级17例、Ⅱ级20例，梗死部位为前间壁21例、下侧壁10例、高后壁6例。另选取本院2016年7—9月收治的30例急性心肌梗死患者设为对照组，男18例、女12例，年龄45～77岁，平均(61.41±13.31)岁，心功能Ⅰ级18例、Ⅱ级12例，梗死部位为前间壁13例、下侧壁9例、高后壁8例。纳入标准:① 符合中华医学会心血管病分会对心肌梗死的诊断标准，心功能均为Ⅰ、Ⅱ级; ②持续胸痛≥30 min,硝酸酯类药物不能缓解; ③ 无甲状腺功能异常、周围血管疾病、贫血、恶性肿瘤及严重消化道疾病; ④ 均同意治疗方案，自愿参与研究; ⑤ 入院时均无心力衰竭、休克等严重并发症; ⑥ 发病至就诊时间<12 h; ⑦ 依从性较好。排除标准:① 入院后24 h内死亡者; ② 合并心肌病、心脏瓣膜病; ③ 合并急性脑血管疾病; ④ 严重肝肾功能损害; ⑤ 合并感染、血液性疾病者; ⑥ 认知障碍和语言能力缺陷; 剔除失访病例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者入院后进入绿色通道，迅速建立静脉通路采用尿激酶溶栓，进行冠状动脉介入治疗，服用抗血小板药物。对照组按照心内科护理常规，采用常规护理，告知患者心肌梗死的病理生理改变、危险因素以及不良情绪、生活习惯的影响，待患者病情稳定后，鼓励其下床活动[4],出院前予以出院指导，鼓励励患者出院后遇到问题可电话咨询。观察组则采用康复护理路径，具体内容如下。

1.2.1 院内康复计划(Ⅰ期康复):① 入院后第2-3天，被动活动患者四肢，进行肢体活动，注意为患者被动翻身,2次/d; 由专人按摩患者四肢肌肉，力度由轻到重，促进血液循环,2次/d,15 min/次。② 第4-5天，半坐位进食，用床边便器; 鼓励患者主动活动肢体、关节，做屈伸运动5～10次,4次/d; 指导患者主动翻身，护士予人工叩背，促进痰液排出,3次/d。③ 第6-7天，指导患者床上坐起，逐渐过渡到床边坐着休息; 注意锻炼强度和频率，并逐渐增加[5]。④ 第8-10天，在护士或家属协助下围床行走,5 min/次，循序渐进过渡到15 min/次,2次/d。⑤ 第10-14天，在走廊慢步走动，平地步行500 m或上、下楼1层,2 次/d,逐渐过渡到平地步行 1 000 m 或上、下楼2层,2 次/d。以上康复锻炼过程中注意运动量控制在心率增加20次/min左右，以不感心慌、心前区不适为宜，若患者出现呼吸困难、严重胸痛、血压升高或降低(≥基线值30%)、心率加快(≥25%),立即停止活动。

1.2.2 出院后1个月内(Ⅱ期康复计划):出院前对患者进行运动能力评估，以代谢当量(MET)来控制患者的运动强度,1 MET=4.184 kg/(kg·h)。第1步，指导患者室内行走，步速控制在70～90步/min,运动时间15 min,3次/d,运动强度为5 METs。第2步，上下楼梯行走，上下各3层,3次/d,运动强度为6 METs。第3步，室外行走，步速与室内行走一致，时间延长到20 min,视患者情况2～3次/d。告知患者运动前要做好准备活动，运动后要做好放松活动。在较为炎热或寒冷时不宜锻炼，锻炼时穿宽松衣物，若出现呼吸困难、胸痛等不适表现，应立即停止运动。运动期间不要饮浓茶或咖啡，运动结束后不能立即使用过热、过冷的刺激性食物，且运动后不要立即躺下或坐下。

1.2.3 出院后1～6个月(Ⅲ期康复计划):在Ⅱ期计划的基础上适当增大运动强度。第1步，室外行走，步速控制在70～90步/min,运动时间30 min,3次/d,运动强度为8 METs。视患者恢复情况，可增快步速至90～120步/min,运动强度增至10 METs。第2步，步行与慢跑交替，步行60 s,慢跑30 s。距离视患者运动能力循序渐进增加，可增至2 000 m,2～3次/d,运动强度增至12 METs。第3步，慢跑，小强度有氧运动,2～3次/d,15～20 min/次，运动强度增至15 METs。运动过程中心率的增加要控制在50%以下，嘱患者根据自身的主观体力和心率增值来调整运动强度、时间和次数。

1.2.4 路径发生变异的处理:将变异因素反馈给护士长，共同讨论制定干预对策。详细记录退出路径的病例情况。出院 3 个月和 6 个月时，回到医院再次进行相关指标复查，根据患者心功能及运动能力调整心脏康复计划。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效:统计患者的卧床时间、住院时间，入院及出院时的左心室射血分数(LVEF)、日常生活能力。LVEF应用飞利浦iE33彩色多普勒心脏彩超仪测定。检查时患者取平卧位或左半侧卧位，安静15 min后进行检查，仪器探头频率为1～5 MHz。日常生活能力采用改良Barthel指数(MBI)评价，包括10项内容，满分100分,≥60分为良好，生活基本自理。评分越高，自理能力越好。

1.3.2 远期疗效:对所有患者随访3～6个月，统计患者出院后6个月期间发生的心血管不良事件，出院后3个月、6个月时的6 min步行距离。心脏不良事件包括心绞痛复发、严重心律失常、缺血性心律衰竭、心源性死亡、再发心肌梗死。6 min步行距离需在1条封闭、长而直的平坦走廊进行测试，患者应来院进行评估。若患者出现难以忍受的呼吸困难、大汗、胸痛、面色苍白等，终止实验。记录患者6 min时间内步行的距离。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 近期疗效

观察组患者的卧床时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组患者入院时LVEF、MBI评分差异均无统计学意义(P>0.05),观察组出院时的LVEF大于对照组，MBI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者近期疗效比较

2.2 远期疗效

观察组出院后6个月时的心血管不良事件的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。观察组出院后3、6个月时的6 min步行距离大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 2组患者出院后心血管不良事件比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

表3 2组患者出院后6 min步行距离比较 m

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

心肌梗死是在冠脉病变基础上发生的冠脉血供急剧减少或中断，以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征，多发于中老年人，具有发病率、病死率高的特点。中国每年新增心肌梗死患者约300万例，且呈现年轻化趋势，近年来，随着心肌梗死诊疗技术的发展，患者病死率大大降低，但即使经过有效的治疗，患者再发心血管不良事件的风险仍较高，这对患者预后和生存质量都造成了严重影响。心脏康复是一种综合长期程序，涉及行为干预、心脏危险因素矫正、运动处方、咨询等内容[6]。研究[7]报道，心脏康复可增加AMI患者PCI术后的冠状动脉血流及心功能贮量的10%～30%,减少长期卧床引起的静脉栓塞等并发症和心血管事件的发生。中国心脏康复治疗的起步较晚，以往对于早期康复治疗的认识不足，传统方法中的AMI患者严格卧床3～4周已显然不适应当前康复治疗的发展需求。

康复护理路径是在临床护理路径基础上发展起来的一种康复护理模式，其以时间为纵轴，以护理内容为横轴，按照患者病情、病理特点实施康复护理干预，而对心肌梗死患者实施早期介入心脏康复护理已被证实是安全可行的[8]。为了改善患者预后，在出院后持续性进行心脏康复护理是十分必要的。本研究探讨了康复护理路径对心肌梗死患者远期及近期效果的影响，结果发现，与常规护理相比，康复护理路径能够缩短患者卧床时间、住院时间，改善患者出院前的左心室射血分数以及生活能力，差异均有统计学意义。以往AMI患者入院3 d内需平卧位休息，这不仅加重了患者的不适，而且增加了并发症、运动耐力降低、肌肉萎缩的发生[9]。康复护理路径于患者入院后第2天实施康复护理，帮助患者尽快恢复日常生活能力。早期康复运动对于促进心脏侧支循环的建立，改善缺血的心肌灌注，恢复梗死面的血液流通，促进心功能恢复，提高冠状动脉的储备能力和心肌运动耐量具有积极效果，本研究也证实了这一结论。有研究[10]报道，AMI患者早期进行心脏康复护理，能够有效缩小梗死面积，显著改善心功能，缩短住院时间。

心肌梗死患者出院后的延续性护理服务已越来越受到临床重视，康复护理路径的制定延续到患者出院后的6个月，在此期间对患者进行持续性心脏康复干预。本研究结果显示，与常规护理相比，康复护理路径组患者出院后6个月的心脏不良事件的发生率低，出院后3个月、6个月时的6 min步行距离长，差异均有统计学意义。由此提示，康复路径组改善了心肌梗死患者的预后，提高了运动耐力。运动耐力的提高能够改善心脏适应性和血管调节能力，降低心肌缺血的发生率，改善机体对胰岛素的反应，对于PCI术后冠脉再狭窄有预防作用[11]。这种长期的心脏康复计划能够阻滞和减弱心力衰竭时内分泌的过度激活，阻断心力衰竭发病的始动环节，而且还能改善外周血液循环，降低交感神经兴奋性，提高骨骼肌代谢能力，改善心功能[12]，保持院内治疗效果，改善预后。康复护理路径的制定，规范了心脏康复流程，能持续保持患者的遵医嘱行为，促进心脏功能的康复。

综上所述，康复护理路径能够改善急性心肌梗死患者的近期及远期治疗效果，减少心血管不良事件的发生，促进心脏康复。

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