高敏肌钙蛋白T和胱抑素联合测定在糖尿病肾病并发急性心肌梗死临床应用

杨礼彬 何光晏

（福建省建瓯市中西医结合医院，福建建瓯353100）

肌钙蛋白是心肌细胞收缩的重要因素，血清肌钙蛋白的增多反映心肌损伤的程度，cTnT在心脏中体现，有研究资料发现[1]，大约1/4急性心肌梗死患者没有明显的临床症状，25-35%患者心肌损伤时心电图无变化，高敏肌钙蛋白T为早期诊断急性心肌梗死的标准。CRIC研究结果显示hsTnT与急性心肌梗死相关，心肌梗死时肌钙蛋白就迅速进入血液中，疾病加重会渐渐升高。心肌收缩不全时慢性肾病随hs-cTnT浓度升高而增加，这是引起肌钙蛋白在糖尿病肾病升高的原因，共识中有说心力衰竭、肺栓塞、慢性肾功能不全、脓毒症及部分化学毒性影响造成心脏损伤，也可检测超敏感肌钙蛋白T的升高。胱抑素C基因属“管家基因”，在机体的有核细胞中，在体液的标本中检测到，分子量较小，没有组织专一性，胱抑素C机体内恒定。胱抑素C（Cys C）是一种低分子量非糖化碱性蛋白质[2]，特异性好、比肌酐清除率要好的肾小球滤过率的指标。不受岁数、男女、药物及肌肉量因素影响。可见胱抑素C是反映GFR的重要内源性指标。新近研究[3]，血清胱抑素C在心肌梗死的发生及发展体现及在动脉硬化、动脉瘤、心衰等病理生理发展过程中。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2013年12月-2016年12月医院收治的符合糖尿病肾病的诊断标准[4]的285例患者高敏肌钙蛋白T和胱抑素及尿微量白蛋白，年龄30-79岁，按尿微量白蛋白量分为两组：尿微量白蛋白30-300mg/d组183例男性111例，女性72例，尿微量白蛋白＞300mg/d组102例，男性63例，女性39例。符合美国心脏病学院和美国心脏协会（ACC/AHA）1999年修订的急性心肌梗死（AMI）治疗指南的诊断标准的85例糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者，年龄33-78岁，男性61例，女性24例，年龄31-75岁。正常对照组50名，正常对照组来自健康体检者，男女各25名，年龄25-60岁，进行高敏肌钙蛋白T和胱抑素C测定，285例糖尿病肾病二组、85例糖尿病肾病合并心肌梗患者组，正常对照组。

1.2 标本采集

糖尿病肾病患者空腹12h后早晨用促凝管采血，糖尿病肾病合并心肌梗患者急诊时促凝管采血，均用3000r/min离心10分钟分离血清，检测高敏肌钙蛋白T和胱抑素C。糖尿病肾病患者留取24小时尿，测尿微量白蛋白。

1.3 方法

高敏肌钙蛋白T试剂是罗氏公司，仪器罗氏601全自动免疫分析仪；用罗氏P800全自动生化分析仪，胱抑素C是宁波美康公司。尿微量白蛋白采用美国Siemens Healthcare Diagnostics Inc的尿微量白蛋白测定试剂盒，是颗粒增强免疫抑制比浊法。

1.4 统计学处理

2 结果

检测结果显示，50名正常对照组高敏肌钙蛋白T（7.10±3.57）ng/L，胱抑素 C（0.61±0.28）mg/L；糖尿病肾病MALB 30-300mg/d 183例高敏肌钙蛋白T（52.5±25.2）ng/L、胱抑素 C（0.89±0.30）mg/L，糖尿病肾病MALB＞300mg/d 102例高敏肌钙蛋白T（65.8±28.3）ng/L，胱抑素 C（2.08±1.12）mg/L，糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者组85例组高敏肌钙蛋白T（92.5±35.2）ng/L，胱抑素 C（1.38±0.37）mg/L，正常对照组与后三组差异均有统计学意义（P＜0.05）。如表1。

糖尿病肾病及糖尿病肾病合并心肌梗死患者的高敏肌钙蛋白T和胱抑素C结果和正常对照组两者差异均有统计学意义（P＜0.05）。以及糖尿病肾病的两组和糖尿病肾病合并心肌梗患者的高敏肌钙蛋白T和胱抑素C结果之间差异也有统计学意义（P＜0.05）。

表1 糖尿病肾病，糖尿病肾病合并心肌梗死，正常对照组结果（±s）

表1 糖尿病肾病，糖尿病肾病合并心肌梗死，正常对照组结果（±s）

组别糖尿病肾病MALB 30-300mg/d糖尿病肾病MALB＞300mg/d糖尿病肾病合并心肌梗患者正常对照组例数（n）183 102 85 50高敏肌钙蛋白T（ng/L）52.5±25.2 65.8±28.3 92.5±35.2 7.10±3.57胱抑素 C（mg/L）0.89±0.30 2.08±1.12 1.38±0.37 0.61±0.28

3 讨论

肌钙蛋白T是敏感性、特异性高的心肌损伤标志物，临床检测用于急性心肌缺血损伤的评估梗死面积、判断损害的程度。心肌只要损伤，细胞释放肌钙蛋白T，引起血清TnT上升。肌钙蛋白主要通过肾脏排泄。在临床无心肌缺血症状的患者，出现超敏肌钙蛋白T升高时应考虑多种病因引起，是否存在非缺血原因的超敏肌钙蛋白T升高。血清胱抑素C（Cystatin C）是一种小分子量半胱氨酸蛋白酶抑制剂，能自由通过肾小球滤过而肾小管上皮细胞不会分泌，肾小管上皮细胞也不会重吸收和降解，很好地反映肾小球滤过率，理想的内源性标志物[4]。Defilippi等[5]对148例eGFR＜60ml/（min·1.73m2）。非透析CKD患者的研究发现，hscTnT与eGFR呈负相关（r=-0.480，P＜0.001），在校正危险因素及 LVMI后二者的相关性仍成立。有研究发现血清胱抑素C水平与非冠心病人群发生缺血性心血管事件有关连，在校正了冠心病的相关危险因素依然存在，表明高胱抑素C水平可能是冠心病的一个预测因素，胱抑素C与心血管疾病的相互关系将逐步明确。

本文检测发现糖尿病肾病MALB 30-300mg/d组 183 例，高敏肌钙蛋白 T（52.5±25.2）ng/L、胱抑素C（0.89±0.30）mg/L；糖尿病肾病 MALB＞300mg/d 组102 例，高敏肌钙蛋白 T（65.8±28.3）ng/L，胱抑素 C（2.08±1.12）mg/L，与正常组 50 名正常对照组高敏肌钙蛋白 T（7.10±3.57）ng/L，胱抑素 C（0.61±0.28）mg/L；两者差异均有统计学意义（P＜0.05），表明肾脏功能障碍对超敏肌钙蛋白T测定结果升高的影响，因此对糖尿病肾病合并急性心肌梗死诊断有影响，我们检测了糖尿病肾病合并急性心肌梗死85例结果高敏肌钙蛋白 T（92.5±35.2）ng/L，胱抑素 C（1.38±0.37）mg/L。与正常对照两者差异均有统计学意义（P＜0.05）。但糖尿病肾病组和糖尿病肾病合并急性心肌梗死组两者有交叉。若以正常对照组高敏肌钙蛋白和胱抑素C＋2SD为界，即高敏肌钙蛋白T大于14.2mg/L为标准来判断糖尿病肾病合并急性心肌梗死，则85例糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者高敏肌钙蛋白高于14.2mg/L临床诊断符合率为100%。胱抑素C大于1.17mg/L来判断糖尿病肾病合并急性心肌梗死，则85例糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者79例胱抑素C高于1.17mg/L，临床诊断符合率为92.9%，即有6例漏诊。如果两项中只要其中一项超标，则临床诊断符合率为100%。但这存在一个问题，没有排除糖尿病肾病的患者，因糖尿病肾病的两组，大多数患者高敏肌钙蛋白T高于14.2mg/L，胱抑素C高于1.17mg/L。因此我们用糖尿病肾病MALB 30-300mg/d组的高敏肌钙蛋白T和胱抑素C（±s）为界，即高敏肌钙蛋白 T 大于 102.5mg/L 来判断糖尿病肾病合并急性心肌梗死，则85例糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者76例高敏肌钙蛋白T高于102.5mg/L临床诊断符合率为91.3%。胱抑素C大于1.49mg/L来判断糖尿病肾病合并急性心肌梗死，则85例糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者72例胱抑素C高于1.47mg/L，临床诊断符合率为84.7%。如果只要两项中的其中一项超标为标准来判断糖尿病肾病合并急性心肌梗死，则85例糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者82例在范围内，临床诊断符合率为96.5%。即有3例漏诊，大大地提高临床诊断符合率。但在183例糖尿病肾病中有25例患者两项中有一项或两项结果高敏肌钙蛋白T大于102.5mg/L 和胱抑素 C 大于 1.49mg/L，出现假阳性，假阳性为13.6%，要结合心电图及相关临床症状来加以排除。糖尿病肾病MALB＞300mg/d组102例，高敏肌钙蛋白T和胱抑素C（±s）为界，按高敏肌钙蛋白T大于122.4mg/L和胱抑素C大于4.34mg/L，则85例糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者58例高敏肌钙蛋白T高于122.4mg/L临床诊断符合率为68.2%。而85例糖尿病肾病合并急性心肌梗死患者的胱抑素C结果均低于4.34mg/L。此时胱抑素C已不具有诊断急性心肌梗死作用。高敏肌钙蛋白T和胱抑素C两项或其中另一项升高的标准来针对患有糖尿病肾病的病人并发心肌梗死时能更早得以确诊，减少来自糖尿病肾病患者本身疾病因素影响高敏肌钙蛋白T和胱抑素C的升高带来的误判，通过对胱抑素C的测定来判断是否有肾功能的损伤，也可判断高敏肌钙蛋白T的升高是否因肾功能损伤引起联合检测高敏肌钙蛋白T和胱抑素C对糖尿病肾病合并心肌梗死的早期诊断和治疗具有临床意义。

［1］ 何星，韦腾飞，沈茜.高敏肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的 临床应用价值［J］.检验医学，2013，28（12）：1152-1156.

［2］ 张良,周胜华,刘启明,等.急性心肌梗死患者冠状动脉药物支架置入后血清胱抑素C水平：对心血管事件及靶血管病变的预测价值 [J].中国组织工程研究与临床康 复,2010,14(13)：2403-2405.

［3］ Defilippi C，Seliger SL，Kelley W，et a1.Interpreting cardiac troponin results from high-sensitivity assays in chronic kidney disease without acute coronary syndrome [J].Clin Chem，2012，58(9)：1342-1351.