右美托咪定混合罗哌卡因收肌管阻滞联合全身麻醉用于膝关节镜手术的效果观察

[台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院 麻醉科，浙江 临海 317000]

膝关节镜手术是目前诊治膝关节疾病的主要方法之一[1-2]，术后存在不同程度的疼痛，其中术后24 h重度疼痛的发生率高达76%[3]。因此，有效的术后镇痛有利于患者早期的合理锻炼和功能恢复，改善预后。近年来研究发现，收肌管阻滞既可避免股神经主要运动分支的阻滞又能提供良好的术后镇痛[4-5]。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感的作用，常用于麻醉辅助用药。文献报道，右美托咪定混合局麻药用于外周神经阻滞时，可延长局麻药的作用时间[6-7]。但右美托咪定混合罗哌卡因在收肌管阻滞中的应用鲜有报道。本研究拟观察右美托咪定混合罗哌卡因收肌管阻滞联合全身麻醉在膝关节镜手术中的应用效果及安全性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者入选和排除标准

选取择期行单侧膝关节镜手术患者90例，年龄18～65岁，性别不限，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ和Ⅱ级，体质指数（body mass index，BMI）18～24 kg/m2。排除标准：心、肺、肝、肾功能障碍；高血压；窦性心动过缓或房室传导阻滞；麻醉药或右美托咪定过敏史；凝血障碍或正接受抗凝治疗；穿刺部位感染；糖尿病及周围神经病变；长期服用阿片类镇痛药或酗酒者；活动性消化道溃疡者；在术前24 h使用了镇静药、镇痛药和镇吐药；精神、认知障碍或不能理解视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）；焦虑或抑郁患者；孕妇或产妇。所有患者于术前1天签署知情同意书并测评Zung氏焦虑量表和Zung氏抑郁量表。凡Zung氏焦虑量表或Zung氏抑郁量表标准分≥50者，均予以排除，不予入组。

1.2 分组

本研究已获本院医学伦理委员会批准。采用随机数字表法将其随机分成3组，全麻组（G组）、全麻+罗哌卡因收肌管阻滞组（G+R组）和全麻+右美托咪定混合罗哌卡因收肌管阻滞组（G+DR组），每组各30例。试验药液均由一位知晓实验分组而不参与神经阻滞操作及观察指标记录与随访的工作人员配制，而患者、各项观察指标的记录者和随访者均不了解具体分组情况。3组患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级、既往手术史、晕车史和吸烟史等术前一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般情况比较Table 1 Comparison of demographic data among the three groups

1.3 麻醉方法

常规术前准备，无术前用药。入室后监测心电图、血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脉搏氧饱和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）并开放外周静脉。麻醉诱导：依次静脉注射异丙酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg；待睫毛反射消失后置入i-gel喉罩行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率12～15次/min，I∶E为1∶2，吸入纯氧，氧流量2 L/min，维持呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）35～45 mmHg，SpO298%～100%。

G+R组和G+DR组麻醉诱导结束后于超声引导下行收肌管阻滞。阻滞方法：取仰卧位，患侧大腿和小腿轻度外旋，患侧大腿常规消毒铺巾，将高频探头横向置于髂前上棘与髌骨连线的中点，可见隐神经、股动静脉在缝匠肌的下方，股内侧肌和长收肌之间，从探头外侧穿刺，利用平面内技术将针尖引导到缝匠肌的下方、股动脉与隐神经的侧面时，G+R组注入0.375%罗哌卡因20 ml，G+DR组注入0.375%罗哌卡因混合右美托咪定0.6μg/kg 20 ml。神经阻滞操作均由同一经验丰富的麻醉医生完成。麻醉维持以瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）和异丙酚同时泵注，并根据需要间断追加罗库溴铵5.0～10.0 mg。术中根据BIS值调节异丙酚泵注速率，维持BIS值45～55。注射局麻药后15 min开始切皮，术毕前30 min给予托烷司琼5.0 mg静注预防术后恶心呕吐，并停止使用罗库溴铵，术毕前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼并给予舒芬太尼0.2μg/kg静注。术中收缩压（systolic blood pressure，SBP）较基础值降低20%或SBP＜90 mmHg为低血压，则静注麻黄碱5.0 mg，若无改善可再次给药；HR＜50次/min为心动过缓，则静注阿托品0.5 mg，若无改善可再次给药。待患者意识恢复，呼之睁眼，自主呼吸规则，潮气量＞6 ml/kg，吸空气时SpO2能维持在95%以上超过5 min，PETCO2＜45 mmHg时，拔除喉罩。

1.4 观察指标

记录3组术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量、异丙酚用量、麻醉时间（麻醉诱导到停用麻醉药的时间）、手术时间、自主呼吸恢复时间（停用麻醉药至自主呼吸恢复的时间）、苏醒时间（停用麻醉药至呼之睁眼的时间）和喉罩拔除时间（停用麻醉药至喉罩拔除的时间）。记录术后1、4、8、12和24 h各时间点静息时、主动功能锻炼（active functional exercise，AFE）状态下和持续被动功能锻炼（continuous passive movement，CPM）状态时VAS评分。若CPM状态下VAS评分＞3分，予缓慢静注氟比洛芬酯50.0 mg，观察30 min后，若CPM状态下VAS评分仍＞3分，则静注地佐辛5.0 mg。评估术前、术后1、4、8、12和24 h各时间点股四头肌肌力。记录术后24 h内解救镇痛药用量、收肌管阻滞有关不良事件（穿刺部位出血、血肿、神经损伤等）、心血管不良事件（低血压、心动过缓等）、镇静过度和恶心呕吐的发生情况。

1.5 评分标准

采用VAS评分评估疼痛强度：0分表示无痛，10分为剧痛。采用徒手肌力检查分级评估股四头肌肌力：患者侧卧位患肢位于上方，屈髋屈膝后若不能将患肢伸直，则肌力为0级（未触及肌肉收缩）或1级；若能将患肢自行伸直，则肌力为2级；患者平卧位，屈髋屈膝后若可以自行伸直，则肌力为3级；若在患肢踝关节处给予一定的阻力仍能伸直，则肌力为4级（轻度阻力）或5级（最大阻力）[8]。采用Ramsay镇静评分评估镇静程度：1分为不安静，烦躁；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为浅睡眠，可迅速唤醒；5分为入睡，对呼叫反应迟钝；6分为深睡状态，对呼叫无反应。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD方差分析；偏态分布的计量资料以中位数、四分位数间距（M，QR）表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两两比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验。等级资料采用非参数Kruskal-WallisH检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者围术期麻醉和手术情况比较

3组患者麻醉时间、手术时间、术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与G组和G+R组相比，G+DR组异丙酚用量减少，自主呼吸恢复时间、苏醒时间和喉罩拔除时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 3组患者麻醉和手术情况比较 （±s）Table 2 Com parison of anesthesia and surgery characteristics among the three groups （±s）

表2 3组患者麻醉和手术情况比较 （±s）Table 2 Com parison of anesthesia and surgery characteristics among the three groups （±s）

注：1）与G组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）；2）与G+R组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）

喉罩拔除时间/min G组（n=30） 28.58±2.90 0.65±0.09 507.23±64.37 75.53±5.91 61.63±5.80 9.27±1.14 11.50±1.14 16.83±1.09 G+R组（n=30） 28.77±3.22 0.66±0.10 498.00±70.74 76.00±6.71 61.20±6.56 9.03±1.03 11.47±1.22 16.70±1.06 G+DR组（n=30） 29.35±3.16 0.69±0.10 435.77±64.091）2）77.97±7.05 62.80±6.71 7.93±1.011）2）10.10±0.921）2）14.10±1.031）2）F值 0.50 1.43 10.26 1.16 0.51 13.41 15.76 63.79 P值 0.607 0.246 0.000 0.319 0.605 0.000 0.000 0.000组别 舒芬太尼用量/μg瑞芬太尼用量/mg异丙酚用量/ mg麻醉时间/ min手术时间/ min自主呼吸恢复时间/min苏醒时间/ min

2.2 3组患者不同时间点不同状态下VAS评分比较

与G组相比，G+R组术后1和4 h静息、AFE和CPM状态下的VAS评分，G+DR组术后1、4、8和12 h静息、AFE和CPM状态下的VAS评分均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与G+R组相比，G+DR组术后8和12 h静息、AFE和CPM状态下的VAS评分明显降低（P＜0.01）。见表3。

2.3 3组患者不同时间点股四头肌肌力比较

3组患者术前、术后1、4、8、12和24 h各时间点股四头肌肌力比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 3组患者解救镇痛药用量和不良事件比较

与G组相比，G+R组和G+DR组术后24 h氟比洛芬酯用量均减少（均P＜0.05）；与G+R组相比，G+DR组术后24 h氟比洛芬酯用量减少（P＜0.01）。CPM状态下VAS评分＞3分的患者在给予氟比洛芬酯50.0 mg后，VAS评分均降至3分以下，均未再使用地佐辛镇痛。3组均未见神经损伤、穿刺部位出血、血肿、局麻药中毒和镇静过度发生。3组患者低血压、心动过缓和恶心呕吐等发生率相似，差异无统计学意思（P＞0.05）。见表5。

表3 3组患者不同时间点VAS评分比较 [分，（M，QR）]Table 3 Comparison of VAS scores at different time points among the three groups [score，（M，QR）]

表4 3组患者不同时间点股四头肌肌力比较 例Table 4 Com parison of quadriceps strength at different time points among the three groups n

表5 3组患者解救镇痛药用量和不良事件比较Table 5 Comparison of rescue analgesics consumption and adverse events among the three group

3 讨论

膝关节镜术后疼痛不但对患者的心理和生理造成一定的影响，而且也不利于术后早期的功能锻炼和康复，影响患者的生活质量。因此，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。文献报道，0.375%罗哌卡因20 ml收肌管阻滞用于膝关节镜患者不但能缓解术后疼痛而且具有相对保留运动功能的优势，是膝关节镜手术安全、可靠的镇痛方法[9]。右美托咪定混合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞时，研究发现0.6μg/kg是右美托咪定局部用药的适宜剂量[10]。因此，本研究采用0.6μg/kg右美托咪定混合0.375%罗哌卡因20 ml收肌管阻滞联合全身麻醉用于膝关节镜手术患者，以观察其临床效果和安全性。

BIS是评估镇静深度等意识状态最为敏感和正确的客观指标[11]。因此，本研究采用BIS监测镇静深度，维持BIS值45～55，以此来指导异丙酚的精确使用。本研究发现，与G组和G+R组相比，G+DR组患者术中异丙酚用量减少，这可能是由右美托咪定的镇静作用导致BIS值降低所造成的。1.0μg/kg右美托咪定混合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞时，右美托咪定的镇静作用能将BIS值降至60左右[12]。本研究中也发现，G+DR组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间和喉罩拔除时间明显缩短，表明右美托咪定混合罗哌卡因收肌管阻滞联合全身麻醉用于膝关节镜手术患者麻醉恢复快，这可能与异丙酚用量减少有关。

很多文献提及术前焦虑抑郁情绪对术后镇痛药物剂量的影响。有研究表明：焦虑、抑郁与痛阈之间存在着密切的关系。术前焦虑、抑郁情绪状态会影响术后患者对疼痛的敏感性，从而加重术后患者对伤口疼痛的主观感受，继而导致术后镇痛药物需求量的增加[13]。因此，为了减少术前焦虑抑郁情绪对本研究的影响，笔者剔除了术前焦虑抑郁患者。本研究发现，G+R组术后1和4 h静息、AFE和CPM状态下的VAS评分以及术后24 h氟比洛芬酯用量，G+DR组术后1、4、8和12 h静息、AFE和CPM状态下的VAS评分以及术后24 h氟比洛芬酯用量较G组均明显降低；但与G+R组相比，G+DR组术后8和12 h静息、AFE和CPM状态下的VAS评分明显偏低，术后24 h氟比洛芬酯用量明显减少，表明收肌管阻滞时右美托咪定与罗哌卡因联用可改善术后镇痛。分析原因可能是右美托咪定延长了罗哌卡因的外周神经阻滞时间所造成的。已有不少研究证实右美托咪定与局麻药混合用于外周神经阻滞时，不仅可以缩短局麻药的起效时间，而且可延长局麻药的阻滞持续时间，增强阻滞效果[6-7，14-15]。其作用机制尚不明确，可能是通过抑制超极化阳离子电流的激活而产生作用[16]；也可能是通过抗炎、抑制炎症因子释放、减轻炎症反应而实现的[6，17]。

收肌管内的神经纤维以感觉神经为主，收肌管阻滞对股四头肌的肌力影响较小，JAEGER等[4]研究表明其减少股四头肌肌力仅8%。本研究中3组患者术后各时间点股四头肌的肌力均≥3级，不影响患者术后主动功能锻炼，但较术前均有所下降，可能与手术创伤、疼痛和使用止血带等因素有关。

本研究中收肌管阻滞均在超声引导下完成，能清晰地观察到神经、血管和穿刺针，从而提高了操作的精确性和安全性，围术期均未发生穿刺部位出血、血肿和神经损伤等并发症。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，镇静作用突出，主要的副作用是心动过缓和低血压。研究中两组患者均未见镇静过度发生，两组心动过缓和低血压发生率相似，提示右美托咪定混合罗哌卡因用于收肌管阻滞安全性良好。

综上所述，0.6μg/kg右美托咪定混合0.375%罗哌卡因20 ml收肌管阻滞联合全身麻醉用于膝关节镜手术患者麻醉恢复快，可有效改善术后镇痛的效果，且无明显不良反应，值得在临床推广。

[1]PAUL S,BHATTACHARJEE D P,GHOSH S,et al.Efficacy of intra-articular dexmedetom idine for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery[J].Ceylon Medical J,2010,55(4): 111-115.

[2]MANUAR MB,MAJUMDAR S,DAS A,et al.Pain relief after arthroscopic knee surgery: a comparison of intra-articular ropivacaine,fentanyl,and dexmedetom idine: a prospective,doub le-b linded,random ized contro lled study[J].Saud i J Anaesthesia,2014,8(2): 233-237.

[3]ROSSELAND L A,HELGESEN K G,BREIV IK H,et al.Moderate-to-severe pain after knee arthroscopy is relieved by intraarticular saline: a random ized controlled trial[J].Anesth Analg,2004,98(6): 1546-1551.

[4]JAEGER P,NIELSEN Z J,HENNINGSEN MH,et al.Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength: a randomized,double-blind,placebo-controlled,crossover study in healthy volunteers[J].Anesthesiology,2013,118(2): 409-415.

[5]LUND J,JENSTRUP MT,JAEGER P,et al.Continuous adductorcanal-blockade for adjuvant post-operative analgesia after major knee surgery: prelim inary results[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(1): 14-19.

[6]ESMAOGLU A,YEGENOGLU F,AKIN A,et al.Dexmedetom idine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J].Anesth Analg,2010,111(6): 1548-1551.

[7]FRITSCH G,DANNINGER T,ALLERBERGER K,et al.Dexmedetom idine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial plexus blocks for elective shoulder surgery when compared with ropivacaine alone: a single-center,prospective,triple-blind,random ized controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med,2014,39(1): 37-47.

[8]孙可,金梅,袁亮婧,等.超声引导收肌管阻滞用于患儿膝关节术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志,2016,36(6): 685-688.

[8]SUN K,JIN M,YUAN L J,et al.Efficacy of ultrasound-guided adductor canal block for postoperative analgesia in pediatric patients undergoing knee operation[J].Chin J Anesthesiol,2016,36(6): 685-688.Chinese

[9]王红珠,丁进峰,王明仓.收肌管阻滞与股神经阻滞用于膝关节镜手术的比较[J].浙江医学,2016,38(4): 282-284.

[9]WANG H Z,DING J F,WANG MC.Adductor canal block versus femoral nerve block in patients undergoing arthroscopic knee surgery[J].Zhejiang Medicine,2016,38(4): 282-284.Chinese

[10]赵彩霞,勒会欣,张在旺,等.不同剂量右美托咪定对罗哌卡因臂丛神经阻滞时半数有效浓度的影响[J].中华麻醉学杂志,2015,35(7): 844-847.

[10]ZHAO C X,LE H X,ZHANG Z W,et al.Effects of different doses of dexmedetom idine on median effective concentration of ropivacaine for brachial plexus block[J].Chin J Anesthesiol,2015,35(7): 844-847.Chinese

[11]杨涛,张传汉,田玉科.脑电双频指数反馈调控丙泊酚靶控输注用于妇科手术患者的清醒镇静[J].临床麻醉学杂志,2004,20(6): 341-342.

[11]YANG T,ZHANG C H,TIAN Y K.Target-controlled infusion of propofol for consciousness sedation by BIS feedback[J].J Clin Anesthesiol,2004,20(6): 341-342.Chinese

[12]KWON Y,HWANG S M,LEE J J,et al.The effect of dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine on the bispectral index for supraclavicular brachial plexus block[J].Korean J Anesthesiol,2015,68(1): 32-36.

[13]MAYR M,HÖGLER S,GHEDINA W,et al.Low back pain and psychiatric disorders[J].Lancet,2003,361(9356): 531-531.

[14]MARHOFER D,KETTNER S C,MARHOFER P,et al.Dexmedetom idine as an ad juvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block: a volunteer study[J].British Journal of Anaesthesia,2013,110(3): 438-442.

[15]RANCOURT MP,ALBERT N T,CÔTÉ M,et al.Posterior tibial nerve sensory blockade duration prolonged by adding dexmedetom idine to ropivacaine[J].Anesth Analg,2012,115(4): 958-962.

[16]BRUMMETT C M,NORAT MA,PALM ISANO J M,et al.Perineural adm inistration of dexmedetom idine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor b lockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat[J].Anesthesiology,2008,109(3): 502-511.

[17]OBAYAH G M,REFAIE A,ABOUSHANAB O,et al.Addition of dexmedetomidine to bupivacaine for greater palatine nerve block prolongs postoperative analgesia after cleft palate repair[J].Eur Anesthesiol,2010,27(3): 280-284.