早期内镜治疗重症急性胰腺炎并发腹腔内高压/腹腔间隔室综合征的效果研究

孙传涛，李胜保，童强，李德平，杨帆，邓卫平，金曙，朱惠明

[1.湖北省十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院） 消化内科，湖北 十堰 442008；2.暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院） 消化内科，广东 深圳 518020]

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险，并发症多且严重，其中约50%并发腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH），18%～30%并发腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），SAP并发ACS后病死率高达50%～70%[1-2]。SAP并发IAH/ACS的早期发现、尽早干预治疗对缓解SAP病情和改善预后至关重用。既往对SAP的有创治疗多采用开腹手术或硬式腹腔镜手术治疗，疗效不一；笔者应用软式内镜下腹腔灌洗透析治疗急性反应期并发IAH/ACS的SAP患者32例，取得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月-2011年6月在深圳市人民医院住院治疗急性反应期并发IAH/ACS的SAP患者共32例。其中，男20例，女12例，年龄（49.94±15.21）岁。SAP的临床诊断及分期参照当时我国制定的标准[3-4]。合并IAH/ACS的诊断分级标准参照国际腹腔间隔室综合征协会（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）诊断标准的同时结合临床实际情况[5]，SAP患者临床表现为①②后再具有③～⑤中1条以上：①腹胀、腹痛进行性加重或（和）腹内压进行性升高；②腹腔积液、弥漫性腹膜炎、肠鸣音减弱或消失；③呼吸急促（＞20次/min），出现难治性低氧血症、高碳酸血症，无呼吸机支持下氧合指数（PaO2/FiO2）＜300；④心动过速、血压下降，但中心静脉压升高；⑤液体复苏后仍出现少尿或无尿。

1.2 治疗方法

患者在内科常规治疗的基础上行软式内镜下腹腔灌洗透析治疗。软式内镜下腹腔灌洗透析置管方法：患者取平卧位，吸氧、心电监护，静脉基础麻醉后常规消毒、铺巾、局麻，在脐部做一约1 cm切口，进气腹针建立二氧化碳CO2气腹，进初始针及导丝，沿导丝用扩张探条逐级钝性扩张后置入Trocar，软式内镜（无菌胃镜）通过Trocar进入腹腔内，尽可能吸尽腹腔积液，观察腹腔，对有小网膜囊局部积液者在胃结肠韧带做一切口；经胃镜在左上腹放置灌洗管一根，在盆腔放置引流管一根。

腹腔灌洗透析方法为持续灌洗透析，常规使用1.5%葡萄糖乳酸钠腹膜透析液，若IAP升高明显、入量大于出量时可交替使用4.25%葡萄糖乳酸钠腹膜透析液；输入速度第1天控制在1 000 ml/h，第2和3天为500 ml/h，第4～7天为250 ml/h；病情好转、引流液清亮、引流液常规生化及淀粉酶检查正常后停止灌洗。

1.3 观察指标

①动态监测腹内压（intra-abdominal pressure IAP）、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）评分、腹膜刺激征及肠鸣音变化；②比较治疗前后血中肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，腹水中TNF-α、IL-6、淀粉酶水平变化；TNF-α、IL-6用ELISA法检测；③统计住院天数及预后。腹膜刺激征评分标准：5分：腹部压痛、反跳痛程度剧烈，腹肌紧张；4分：腹部压痛、反跳痛程度中等，范围≥3个象限；3分：腹部性压痛、反跳痛程度中等，范围≤2个象限；2分：腹部压痛、反跳痛程度轻；1分：腹部有压痛，无反跳痛；0分：腹部无压痛、反跳痛。

1.4 统计学方法

用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，重复测量数据行重复测量设计的方差分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 SAP并发IAH/ACS时内镜下所见

2.1.1 胰腺炎相关性腹水（pancreatitis-associated ascitic fluid，PAAF）32例患者内镜下均可见腹水，量多少不等，其中呈黄色混浊22例，褐色混浊4例，洗肉水样淡红色3例，墨绿色2例，白色混浊1例。见图1。

2.1.2 腹腔脏器改变32例患者壁层腹膜、肠管、大网膜均有不同程度充血水肿；部分患者肠管肿胀扩张明显，腹腔脏器表面可见白色分泌物及条索状粘连。壁层腹膜见散在片状糜烂7例，大网膜局灶性坏死1例，网膜囊内见黑褐色分泌物及坏死灶1例。见图2。

图1 PAAF内镜下所见Fig.1 Endoscopic features of PAAF

图2 腹腔脏器改变内镜下所见Fig.2 Endoscopic features of abdom inal viscera

2.2 临床疗效

本组患者30例（93.75%）治愈，2例（6.25%）治疗1周后因胰腺坏死、感染转外科治疗，平均住院（16.53±5.30）d。治疗后1周内随治疗时间延长，患者IAP、APACHE-Ⅱ评分及腹膜刺激征评分逐渐下降，肠鸣音逐渐恢复，治疗前后各时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1和2。

2.3 治疗前后患者血清TNF-α、IL-6水平及腹水/腹膜透析液TNF-α、IL-6、淀粉酶的变化

治疗后1周内随治疗时间延长，血清TNF-α、IL-6水平及腹水中TNF-α、IL-6、淀粉酶水平均明显下降，各时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05），均以前3天下降明显，后期下降较平稳。见表3和4。

表1 患者治疗前后肠鸣音及腹膜刺激征评分变化 （n=32，±s）Table 1 Com parion of the changes of bowel sound and peritoneal irritation sign scores between pre and post treatment （n=32，±s）

表1 患者治疗前后肠鸣音及腹膜刺激征评分变化 （n=32，±s）Table 1 Com parion of the changes of bowel sound and peritoneal irritation sign scores between pre and post treatment （n=32，±s）

治疗后F值 P值第1天 第2天 第3天 第4天 第5天肠鸣音/（次/min） 1.19±0.97 1.69±0.93 2.47±0.95 3.44±0.95 4.00±0.80 4.31±0.59 206.88 0.000腹膜刺激征评分/分 4.63±0.49 3.71±0.58 2.91±0.69 2.31±0.90 1.81±0.82 1.44±0.76 289.82 0.000类别 治疗前

表2 患者治疗前后IAP及APACHE-Ⅱ评分的变化 （n=32，±s）Table 2 Comparion of the changes of IAP and APACHE-Ⅱ scores between pre and post treatment （n=32，±s）

表2 患者治疗前后IAP及APACHE-Ⅱ评分的变化 （n=32，±s）Table 2 Comparion of the changes of IAP and APACHE-Ⅱ scores between pre and post treatment （n=32，±s）

注：1 mmHg=1.36 cmH2O

治疗后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天IAP/cmH2O 20.41±8.56 13.31±5.69 9.81±3.65 8.17±2.74 7.44±2.27 102.87 0.000 APACHE-Ⅱ评分/分 10.69±2.92 6.88±2.17 5.03±2.18 3.56±2.35 2.56±1.88 253.91 0.000类别 治疗前

表3 治疗前后患者血清中TNF-α和IL-6水平变化 （n=32，pg/m l，±s）Table 3 Com parion of the changes of TNF-α and IL-6 in serum between pre and post treatment（n=32，pg/m l，±s）

表3 治疗前后患者血清中TNF-α和IL-6水平变化 （n=32，pg/m l，±s）Table 3 Com parion of the changes of TNF-α and IL-6 in serum between pre and post treatment（n=32，pg/m l，±s）

治疗后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天TNF-α/（pg/m l） 51.13±13.36 38.16±10.43 28.89±7.99 21.85±6.21 18.37±4.76 253.99 0.000 IL-6/（pg/m l） 95.37±24.78 78.92±20.89 52.48±16.53 36.47±11.61 25.88±7.14 290.33 0.000类别 治疗前

表4 治疗前后患者腹水/腹膜透析液中TNF-α、IL-6及淀粉酶水平变化 （n=32，±s）Table 4 Comparion of the changes of TNF-α，IL-6 and amylase in ascites/peritoneal lavage fluid between pre and post treatment （n=32，±s）

表4 治疗前后患者腹水/腹膜透析液中TNF-α、IL-6及淀粉酶水平变化 （n=32，±s）Table 4 Comparion of the changes of TNF-α，IL-6 and amylase in ascites/peritoneal lavage fluid between pre and post treatment （n=32，±s）

治疗后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天TNF-α/（pg/m l） 173.51±57.39 86.13±22.77 46.08±15.80 30.11±13.44 18.07±7.12 248.97 0.000 IL-6/（pg/m l） 607.15±167.21 174.22±66.13 85.83±43.78 53.20±42.44 26.65±13.82 352.15 0.000淀粉酶/（u/L） 1 624.50±942.21 394.84±291.66 53.37±34.44 23.59±16.62 5.97±5.26 89.55 0.000类别 治疗前

3 讨论

IAH/ACS是SAP的一类特殊并发症，病情复杂凶险，病死率高，但临床上易忽视。SAP时有多因素促使IAP升高，最终导致ACS的发生。起始于“瀑布样级联反应”的炎症反应是重要的起始原因，其他包括大量的液体复苏、腹腔脏器水肿、PAAF、胰腺周围液体积聚和麻痹性肠梗阻等[6]。本组患者内镜下均可见PAAF聚积，腹腔脏器充血水肿糜烂，纤维素粘连，肠管水肿扩张，证明炎症反应、腹膜炎及PAAF可导致并加剧IAH/ACS。理论上手术减压是IAH/ACS最有效的治疗方法，但是术后病死率仍很高，并且增加了肠瘘、出血、感染坏死的风险[7]。SAP并发IAH/ ACS的开腹减压手术只有当非手术治疗无效、IAP持续＞25 mmHg且威胁生命时才考虑采用[8]。最近的研究表明，SAP患者的IAP随着病情加重逐渐升高，IAP升高后又将加重病情，早期干预治疗有助于患者病情恢复及预后；在病情恶化前有6 h的治疗时间窗[9]。

在SAP并发IAH/ACS的早期治疗阶段，应以阻断炎症因子引起的全身炎症反应、引流PAAF、降低腹腔内压力、减轻脏器功能损害和恢复胃肠动力为主。腹腔灌洗透析可以通过灌洗引流清除PAAF，减轻富含酶性物质和炎症因子的PAAF对腹腔脏器的消化刺激，减少腹膜对有害物质的吸收，阻断恶性循环的发生。同时腹膜是良好的半透膜具有透析出中小分子炎症因子的能力，减轻炎症反应，改善毛细血管通透性，有利于组织器官炎症水肿消褪。本研究结果显示，经腹腔灌洗透析治疗后患者血清及腹水中炎症因子、淀粉酶水平明显下降（P＜0.05）。SAP时常有腹膜炎体征，患者腹膜充血水肿糜烂、腹肌紧张，患者疼痛难忍，影响呼吸循环功能、加剧腹内压升高。经灌洗引流PAAF及透析出炎症因子后，炎症反应减轻，腹腔脏器生存环境改善，腹壁水肿消褪，腹壁顺应性增加，胃肠道动力恢复快。本组患者治疗后腹膜刺激征评分显著下降（P＜0.05），肠鸣音很快恢复，从而有助于降低腹腔内高压、改善病情。

有效的降低腹腔内高压是治疗IAH/ACS的关键。研究显示[5，10]，持续的IAH可导致多脏器功能衰竭，如心血管系统、呼吸系统、肾功能、胃肠道和中枢神经系统。IAH导致腹壁顺应性降低和腹腔内脏器血流灌注不足，增加胰腺坏死风险，进而引起多脏器功能衰竭[11]。当IAP＞15 mmHg时，回心血量和心输出量即可减少；当IAP＞20 mmHg时，即可引起肺水肿、呼吸功能障碍、少尿、肠黏膜损伤肠道菌群移位，进一步发展为ACS[12]。本研究结果显示，IAH/ACS患者通过早期腹腔灌洗透析后，患者IAP明显下降，IAH缓解的同时APACHE-Ⅱ评分明显下降（P＜0.05），病情恢复快。

同时，软式内镜下操作较既往的腹腔镜手术有一定优点。腹腔镜手术操作需做2或3个孔道，术中气腹压力需维持在15 mmHg左右，甚至更高，尽管有动物实验显示二氧化碳气腹对SAP的炎症反应无明显影响[13]，但长时间高气腹压力对SAP患者的血流动力学、肾功能、肠黏膜屏障及呼吸系统的影响仍在进一步研究中。软式内镜具有可曲性，单一孔道操作，术中所需气腹压力小，避免了持续性高气腹压力使SAP时已有的IAH更加恶化；对腹腔内脏器干扰小、术后发生粘连概率少，创伤小。

软式内镜下腹腔灌洗透析可针对IAH/ACS的病因及病理生理治疗，能有效缓解腹腔内高压、改善预后，具有创伤小，术后并发症少的优点。笔者的体会是：①IAH/ACS的早期发现与处理非常重要，如果IAP升高一旦确定，首选方案是非手术疗法，应尽量避免在SAP急性反应期行剖腹减压手术。研究显示早期治疗减压（前4天）比4天后减压可显著改善肾功能、呼吸功能，病死率明显降低[14-15]；②IAH/ACS的诊断及治疗不能一味依赖IAP，若等IAP达到诊断标准可能错失治疗机会；同时IAP的测量受诸多因素影响，部分患者网膜囊大量积液引起上腹部和腹膜后压力升高为主，表现为上腹部饱满、压力高而下腹部压力相对正常，此时已对后腹膜的血液循环造成重大影响；却不能通过膀胱内测压敏感地表现出来，临床上易忽视。当患者出现腹胀进行性加重，肠鸣音消失，全腹压痛、反跳痛时应警惕IAH/ACS的可能；本组患者中部分病例IAP＜12 mmHg，但症状典型予以早期腹腔灌洗透析治疗后病情明显缓解；③目前对IAH/ACS的认识及重视程度不够，很少有指南提及对其的诊断及治疗；调查发现临床上少于30%的医师能对其定义正确的理解[16]。对于SAP患者入院后腹痛腹胀不缓解、肠鸣音消失合并脏器功能障碍者应测量IAP，当IAP＞12 mmHg时应动态监测以指导治疗。

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