单腔气管插管全身麻醉应用于二氧化碳气胸下胸腔镜食管癌根治术的麻醉效果研究

牛伟，孔双

（1.河南省安阳肿瘤医院 麻醉科，河南 安阳 455000；2.河南省安阳市妇幼保健院，河南 安阳 455000）

胸腔镜手术是具有创伤小、失血少、术后疼痛轻、能有效保护胸部生理完整性及术后恢复快等特点的新型胸腔微创手术方式[1]。二氧化碳CO2气胸下胸腔镜食管癌根治术报道相对较多，通常需要在双腔气管导管或支气管封堵管全麻、单肺通气（one lung ventilation，OLV）的条件下完成[2]。但对于低体重和身高矮小的患者，双腔气管导管的大小、型号与患者不匹配，可能出现对位不良、氧合不佳和气道损伤等[3]，常使这类患者不能享有胸腔镜手术的优点。因此，现将2012年3月-2014年3月安阳市肿瘤医院采用单腔气管插管全麻应用于CO2气胸下胸腔镜食管癌根治术的患者60例，观察其麻醉的临床效果和血流动力学的变化，来评估这种麻醉方法的可行性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会同意和家属签署知情同意书，选择期要求胸腔镜食管癌根治术及低体重和身高矮小的患者60例。其中，男22例，女38例，年龄（63.38±9.61）岁，多是老年人，体重低，平均（40.52±3.97）kg，身高矮，平均（148.57±10.95）cm。美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级、纽约心脏病学会分级（New York Heart Association，NYHA)Ⅰ～Ⅱ级，术前均做肺功能检查和血气分析，提示能耐受OLV和较长时间手术。术中转开胸者、手术时间大于7 h、出血量大于1 000 ml、术前接受过放、化疗；有严重的心肝肾功能障碍等除外。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉术前常规准备，术前30 min肌注异戊喹醚0.5 mg。入室后监测血压（blood pressure，BP）、脉博血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心电图（electrocardiogram，ECG）、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。在局麻下行动脉、颈内静脉穿刺，监测有创动脉压（arterial blood pressure，ABP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）。麻醉诱导用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.20 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0μg/kg和顺阿曲库铵0.15 mg/kg缓慢静脉注射后插入6.5 mm的气管导管于气管内。采用压力正压通气模式控制呼吸，压力为8～10 cmH2O、呼吸频率12次/min、呼吸比（I∶E）1∶2、氧流量2.0～3.0 L/min；术中用微量注射泵持续静脉输注竟安50～100μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.5μg/（kg·h）维持麻醉，顺阿曲库铵间断静注维持肌松，使脑电双频指数（bispect ral index，BIS）值在40～60之间。术中依据生命体征泵入血管活性药物来维持循环稳定。

1.2.2 呼吸管理插入单腔气管导管后行双肺通气，胸腔缓注CO2压力到6～8 mmHg，调整呼吸机参数，呼吸频率16次/min，吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）100%，保持分钟通气量不变。密切观察通气状况及各通气指标，特别是PETCO2值、持续监测气道压（airway pressure，PaW）和血气分析来及时调控机械通气参数，并减轻气压伤。如通气中PETCO2＞ 80 mmHg，SpO2＜90%，PaW＞ 36 cmH2O，应减少CO2充气压力，待PETCO2、SpO2恢复正常，再继续通气。

1.2.3 手术方式取左侧卧位向前倾斜约15°～20°，右侧胸壁做3或4个1.5 cm的切口，右腋中线第7肋间切口作为胸腔镜观察孔，腋前线第4肋间和腋后线第8肋间切口作为操作孔。初步探查无广泛粘连后，接CO2气腹机（STORZ）胸腔缓慢充气（6～8 L/min），维持胸内压6～8 mmHg，使右肺萎陷。游离食管上至胸廓入口，下至食管裂孔，清扫食管周围淋巴结、隆突下淋巴结，行胸导管结扎术。彻底止血冲洗胸腔，鼓肺确认无漏气后拔出胸腔镜，放置胸腔闭式引流管后改为平卧位。游离胃后用切割缝合器制作管状胃。选择左胸锁乳突肌前缘切口将胸段食管从颈部切口引出，将管状胃经后纵隔食管床提至颈部，用吻合器将管状胃与颈段食管端侧吻合，放置引流管，最后关闭颈部切口。

1.3 观察指标

在术侧胸腔中缓慢充CO2气体（6～8 L/min），维持胸内压6～8 mmHg，分别采集人工气胸前5 min（T1）、人工气胸后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）、100 min（T6）和胸腔手术结束后15 min（T7）的心率（heart rate，HR）、BP、CVP、SpO2、PaW及PETCO2等指标和动脉血气指标，并记录严重低氧需减少CO2压力来维持氧分压次数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内各时间点间的比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

60例患者均在单腔气管插管全麻辅以CO2气胸下完成胸腔镜手术，无中转开胸病例，手术时间（330.28±37.10）min，CO2气胸时间（127.83±29.18）min。患者ECG显示在CO2气胸过程中均未出现心律失常或心肌缺血。2例因显著的血流动力学变化而需停止CO2充气，经扩容、应用血管活性药物的好转。

2.2 临床指标

CO2气胸后，T2～T6的HR、CVP、PaW、PETCO2和动脉血二氧化碳分压（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）较T1时明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2～T6时收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、血气pH值、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen of arterial blood，PaO2）较T1时明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），其中PaO2虽然降低，但却能维持患者机体的氧供；而SpO2在T3、T4时比T1时明显降低（P＜0.05），T5、T6降低但无统计学意义（P＞0.05）。T7后除CVP仍高外，其余大多数指标恢复至基础值水平。见表1～3。

表1 患者不同时点血流动力学指标、血气分析和气道压的比较 （n=60，±s）Table 1 Comparison of hemodynam ic indices,blood gas analysis and airway pressure at different time points （n=60，±s）

表1 患者不同时点血流动力学指标、血气分析和气道压的比较 （n=60，±s）Table 1 Comparison of hemodynam ic indices,blood gas analysis and airway pressure at different time points （n=60，±s）

指标 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP/mmHg 143.43±11.07 85.40±11.27 85.10±10.07 86.70±12.12 100.65±6.01 105.05±7.18 155.05±5.98 DBP/mmHg 77.51±10.89 50.10±10.32 43.40±9.89 42.95±7.01 50.05±7.13 55.15±6.41 84.15±7.31 HR/（次/min） 60.54±12.53 95.25±15.54 100.25±16.54 122.05±17.27 127.25±9.51 121.60±6.89 72.60±6.89 CVP/cmH2O 3.50±0.68 8.89±1.35 9.98±2.00 11.90±1.49 12.30±1.32 12.50±2.21 6.21±2.26 SpO2/% 98.26±0.78 99.25±0.78 93.25±0.86 93.55±1.03 94.80±3.46 94.89±3.11 98.40±1.81 PETCO2 /mmHg 31.65±2.01 38.15±5.71 48.15±5.71 49.45±5.08 57.90±6.59 59.05±5.49 35.05±5.38 PaCO2 /mmHg 35.25±2.41 42.15±4.90 53.15±4.35 55.45±3.12 60.60±5.39 61.45±4.32 39.05±4.20 PaW /cmH2O 10.05±3.39 36.95±6.39 39.60±3.66 39.92±6.17 40.03±3.70 39.03±2.16 9.84±1.43 pH 7.36±1.01 7.30±0.56 7.28±0.38 7.21±0.65 7.22±0.40 7.21±0.30 7.40±0.98 PaO2 /mmHg 350.35±43.50 300.32±51.23 235.78±65.23 200.29±36.54 189.65±29.87 180.21±23.51 355.12±35.12

表2 血流动力学指标比较的统计值Table 2 Statistical values of hemodynam ic index

表3 血气分析和相关气道压指标比较的统计值Table 3 Statistical values of blood gas analysis and correlative airway pressure indices

3 讨论

3.1 胸腔镜食管癌手术不同麻醉方法的优缺点

与开胸手术相比，胸腔镜食管癌手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少和术后刀口痛轻等特点，胸腔镜手术需精确的双腔支气管定位和具有OLV时间长、手术操作连续性强等特点，手术成功的关键在OLV的管理[4]。现在双腔支气管插管是目前实施肺隔离的主要方法。而这种方法存在操作费时、费用高、对位不良、氧合不佳和气道损伤等缺点，尤其对于体重低和身高矮的患者，双腔气管导管大小和型号与患者不匹配致以上等缺点尤为明显，更增加了其难度，使这类患者不能享有到胸腔镜技术。采用单腔气管插管简便易行，但存在双肺隔离的问题。正压通气会限制术侧肺萎陷而不能提供良好的手术野，需要肺良好地萎陷以提供最佳的手术视野。CO2人工气胸法的原理是向胸腔内持续吹入CO2，控制其流速，形成稳定的胸膜腔内持续正压，使肺萎陷，以达到术野的显露。但CO2人工气胸可以导致PaW升高、纵隔移位，人为造成肺机械性损伤，当胸腔压力达5 mmHg时可能引起严重的呼吸和血流动力学改变，类似于张力性气胸[5]，由于双腔支气管插管后行OLV时，患侧肺萎陷，易发生纵隔摆动和缺氧等，如果用CO2缓慢充气6～8 L/min行人工气胸，胸腔压力增高快，极易发生纵隔摆动和张力气胸等不良情况，而限制在2 L/min时可减轻这种并发症。因此，人为胸腔内注入适量CO2后，可使肺萎陷，增加术者视野，提高手术的成功率[6]。

3.2 CO2气胸对人体的影响

3.2.1 CO2本身对人体的影响①急性高碳酸血症：由于外源性CO2经胸膜吸收，内源性CO2的不断生成；外伤和手术操作造成的胸腔内大小血管损伤，加速CO2吸收量；人工气胸使胸内压增加，肺血管受压，肺无效通气量增加，使CO2的排出减少等造成CO2蓄积发生；②循环改变：CO2升高使儿茶酚胺、血管加压素、肾素血管紧张素增加，血压升高，外周血管阻力增加，血压升高，外周血管阻力增加，使后负荷增加；③CO2气栓：由于CO2在血中溶解性强，当气胸压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤时，气体直接进入静脉内。

3.2.2 人工气胸致胸内压增高对人体的影响①胸内压进行性增加可促使上、下腔静脉受压，使前负荷阻力增加，回心血量减少；②胸内压进行性增加超过一定的限度，会使气管移位、纵隔移位，甚至纵隔气肿，导致血流动力学的严重变化。

3.2.3 CO 2排除综合征胸腔镜手术结束后，术中PaCO2持续升高较长时间，一旦CO2迅速排除，患者可出现末梢血管张力消失及扩张，心排出量锐减，脑血管和心脏冠状动脉血管收缩。表现为血压剧降、脉搏减弱及呼吸抑制等征象，称为CO2排除综合征[7]。严重者可能出现心律失常、心跳及呼吸停止。因此，敏感患者应缓慢排气，注意监测和处理。

3.3 本研究中CO2气胸后的相关改变

3.3.1 呼吸发生较明显改变PaO2在T2～T6时较T1时明显降低（P＜0.05），但能维持患者机体的氧供，而SpO2在T3、T4时比T1时明显降低（P＜0.05），T5、T6降低但差异无统计学意义（P＞0.05）。没有发生严重的低氧血症，可能是由于纯氧供应，同时右肺并非完全萎陷，仍存在部分通气及术中呼吸参数的调整。CO2气胸后由于内源和外源的原因，血气分析显示pH降低而PETCO2、PaCO2升高，提示发生酸中毒和急性高碳酸血症；PaW明显升高，但均在可接受的允许性高碳酸血症范围，符合保护性肺通气策略[8]。TRAN等[9]所报道的结果是PaCO2＞50 mmHg的比例为57%，这与本研究的结果比较接近。一般健康成人PaCO2比PETCO2高2～6 mmHg，麻醉期间机械通气时PETCO2有可能相差10 mmHg以上。本研究监测结果说明在CO2人工气胸期间，无创的PETCO2监测基本能准确反映PaCO2的变化，但仍要定期行动脉血气分析监测以及时纠正酸中毒和急性高碳酸血症，保证患者安全。

3.3.2 循环发生明显改变胸腔静脉系统受压，CVP高，而实际回心血量减少，故可能每博量减少，BP显著降低，HR代偿性增快，需在气胸后用多巴胺维持，间断给予间羟胺等血管活性药物维持循环稳定。据WOLFER等[10]报道，胸腔注入气体，OLV时CVP增加，而动脉压和HR保持稳定，CVP升高很可能是由于胸腔的人工正压以及肺实质萎陷后缺氧性肺血管收缩所致，本研究中HR升高与此报道结果不相同，可能由于急性高碳酸血症所致。CO2气胸后没有发生明显的心律失常，不仅依据血气分析调整微环境恰当，同时由于心脏周围使用电灼器有可能发生严重的心律紊乱，得益于术者轻柔和细心的操作。由于缓慢放CO2后，没发生CO2排除综合征，这也与单腔气管插管肺通气使机体呼吸指标能维持良好状态有密切联系，致使大多数指标较快恢复至基础值水平。

综上所述，低体重和身高矮小患者应用单腔气管插管全麻应用于CO2气胸下胸腔镜食管癌根治术时，其血流动力学相对基本稳定，呼吸指标和各生理指标在可接受的范围内，为这类患者享有胸腔镜技术提供了一种可行的、相对安全的麻醉方法，但对麻醉中呼吸、循环管理要求高。

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