输尿管负压吸引鞘在输尿管软镜碎石术中的价值探讨

李天，盛明，李逊，江先汉，刘一帆，赖德辉，何永忠

（1.广州医科大学附属第五医院 泌尿外科，广州 广东 510700；2.广州医科大学 微创外科技术和产品转化中心，广州 广东 510700）

结石为人体内草酸、钙盐等物质不正常堆积而形成的坚硬块状物，在人体内的多个脏器官均有发现，如不及时治疗会将相应管路堵塞而导致更为严重的疾病，现有方法逐渐以微创疗法为主，其中输尿管软镜碎石术在肾结石的治疗中越来越受到重视[1]，但是，此方法不能将粉碎的碎片主动排出体外，需要患者被动的将结石排出，此方法排石时间长，而且有些结石虽然被粉碎，但是仍然会残留在患者体内，很容易引发尿路感染，引起肾结石复发。输尿管负压吸引鞘可以在输尿管软镜碎石的同时给予负压而将结石吸出，能够有效提高结石排出效率[2]。本文对输尿管负压吸引鞘在输尿管软镜碎石术治疗肾结石中的应用进行了相关研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年12月-2017年5月入院治疗的96例肾结石患者为样本，以上患者经过药物敏感性测试大部分存在尿路感染体征，全部行尿结石成分分析。将以上患者分为对照组和治疗组，对照组50例，治疗组46例，对照组患者使用输尿管软镜碎石术治疗肾结石，治疗组在对照组基础上增加输尿管负压吸引鞘治疗。两组年龄、性别等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

患者腰硬联合麻醉，成功后在输尿管硬镜辅助下经尿道逆行留置Cook 12/14 Fr输尿管负压吸引鞘（康医博公司），所有患者需要检查血常规和尿常规，合并尿路感染需术前行抗感染治疗。

对照组和治疗组患者均行输尿管软镜碎石取石术，经输尿管负压吸引鞘置入Olympus URF-P5输尿管软镜找到结石后，采用科医人钬激光碎石，击碎后结石以套石篮取出，术中采用注射器注水法，以脉冲注水来保证手术视野清晰不影响手术操作为原则，根据肾盂内压调整注水压力。治疗组使用输尿管负压吸引鞘，于外端连接负压泵，调整负压约为0.01 MPa，将碎片、冲洗液和脓苔等排出。术毕留置双J管。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

观察患者的生命体征，第1天复查血常规、肾功能等，对患者排出的结石进行成分分析。治疗后3 d内、1个月进行腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、CT检查，并根据结果决定是否需再次治疗。

1.3 观察指标

对患者的结石清除率、手术时间、肾盂内压、肾绞痛、石街形成、术后全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞计数、住院时间、费用和治疗有效率方面进行统计。结石清除标准：残石直径≤0.4 cm、无引起梗阻积水和临床症状，为无临床意义结石[3]。治疗情况可分为有效和无效，有效：结石被击碎，并排出或碎石＜0.4 cm，术后无并发症；无效：结石未被击碎、存在≥0.4 cm的碎石未排出或术后出现并发症，有效率=有效例数/组内总数，清除率=结石清出例数/组内总数。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0进行计算，计数资料比较使用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较使用t检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗过程中肾盂内压比较

治疗组肾盂内压在最小值、最大值和平均值方面均明显小于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗过程中肾盂内压比较 （mm Hg，±s）Table 2 Com parison of renal pelvis pressure during treatment between the two groups （mmHg，±s）

表2 两组治疗过程中肾盂内压比较 （mm Hg，±s）Table 2 Com parison of renal pelvis pressure during treatment between the two groups （mmHg，±s）

组别 肾盂内压最小值 肾盂内压最大值 肾盂内压平均值对照组（n=50） 12.2±4.6 32.8±6.3 23.1±4.7治疗组（n=46） 0.6±3.3 16.3±4.4 9.2±2.4 t值 10.81 10.88 12.95 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术中情况比较

治疗组手术时长（86.3±5.2）min，对照组手术时长（108.6±3.5）min，可以看出治疗组手术时长明显短于对照组手术时长（P＜0.05）；另外，在1个月后检查发现，对照组有41例患者结石排出干净无残留，有9例患者发现大于0.4 cm的结石碎片，清除率为82.0%，但由于有部分患者存在结石残留，治疗有效率为70.0%，而治疗组有44例患者结石排出干净无残留，有2例患者发现大于0.4 cm的结石碎片，清除率95.6%，治疗有效率84.7%，清除率，治疗组在结石治疗有效率和清除率方面均优于对照组（P＜0.05）。对照组住院（8.8±1.1）d，治疗组住院（7.7±1.2）d，对照组住院费用（23 067.5±392.8）元，治疗组住院费用（21 957.3±378.6）元，对照组住院时间和住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术时长和治疗情况比较Table 3 Comparison of duration of operation and treatment between the two groups

2.3 两组患者不良反应情况

对照组术后肾绞痛和石街形成分别为13和11例，治疗组术后肾绞痛2例，石街形成2例，治疗组明显少于对照组（P＜0.05）；对照组术后SIRS 10例，治疗组2例，治疗组术后SIRS例数明显少于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较 例Table 4 Com parison of adverse reactions between the two groups n

2.4 两组术后PCT和白细胞计数比较

对照组术后PCT（1.5±0.3）ng/m l，治疗组术后PCT（0.3±0.1）ng/ml，对照组术后白细胞计数为（14.6±0.5）×109/L，治疗组术后白细胞计数为（6.4±0.6）×109/L，治疗组两指标与对照组相比数值明显较低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后PCT和白细胞计数比较 （±s）Table 5 Com parison of postoperative calcitonin and white blood cell between the two groups （±s）

表5 两组术后PCT和白细胞计数比较 （±s）Table 5 Com parison of postoperative calcitonin and white blood cell between the two groups （±s）

组别 PCT/（ng/m l） WBC/（×109/L）对照组（n=50） 1.5±0.3 14.6±0.5治疗组（n=46） 0.3±0.1 6.4±0.6 t值 23.45 30.74 P值 0.000 0.000

3 讨论

逆行输尿管软镜碎石取石术是经自然腔道来进行碎石，不用开刀，对患者创伤小，影响小，患者的康复比较快[4-7]。在众多结石中，肾结石是常见的一种，其发病率较高，而在肾结石中感染性肾结石是尤为难以治疗的一种，感染性肾结石因含有感染源，常会导致患者尿路感染，如不及时治疗很可能会导致肾功能衰竭等症状[8-9]。另外，如果在治疗后结石有残留仍然会导致尿路感染复发，同时，感染性结石生长速度较快，残留的结石碎片会在短时间内快速变大，增加治疗难度。因此，感染性肾结石要求治疗时被粉碎的结石能够排除干净[10-11]。

本研究中，治疗组选用的输尿管负压吸引鞘为改进后的可连接负压吸引鞘，其外径与初代引导鞘一致，内径增至F12，鞘壁带有测量肾内压力副通道，吸引接口与负压吸引泵相连接，将肾集合系统内灌注液体抽出，使肾内压下降的同时，还可对肾内压力变化情况实时监测，防止肾盂内液体返流入血；同时，负压吸引鞘放置位置合理，还可使术中肾内灌洗压力下降，扩展镜下视野，进一步提升软镜末端活动度。软镜碎石术中选取负压吸引配合，手术操作人员可对负压大小、灌注流量及压力予以调整，在此基础上使术中肾内压力维持在安全范围内。黄韬等[12]在相关研究报道中明确提出，若是术中肾盂内压力≥30 mmHg超过45 s，会增大术后发热发生率，因而软镜碎石术全程应在低压力范围开展，若是术中负压吸引期间肾内压力为负，应于第一时间暂停操作，减小负压或者增大灌注量使肾盂内压恢复至正值，确保手术顺利开展。除此之外，碎石进程中，应适当增加灌注流量，因为加大流量之后可冲开结石碎片，确保镜下视野清晰，提升手术效率，确保手术安全，输尿管软镜碎石术中配合负压吸引，可在视野不清时顺利完成手术操作，如尿液浑浊、肾盂内出血等，如果镜下视野已满足手术需求，应适当降低负压，配合负压吸引鞘的最大负压应控制在10 kPa以内。

本结果发现，治疗组肾盂内压均明显小于对照组，说明输尿管负压吸引鞘连接的负压泵可以有效保持肾内负压环境；治疗组手术时长较短，这是由于输尿管负压吸引鞘连接的负压泵所提供的负压可以及时将肾脏内的冲洗液和小碎石、脓苔等吸出，使视野保持清晰，便于医师的操作[10]。另外，由于负压的存在，注水速度明显提高，在较大的流速下，被粉碎的结石可以很快被排出体外，在缩短治疗时间的同时提高了结石排出的效率，在术后1个月后的检查发现，对照组患者有41例患者结石排出干净无残留，清除率约82.0%，治疗有效率70.0%，而治疗组有44例患者结石排除干净无残留，清除率95.6%，治疗有效率84.7%，治疗组结石治疗有效率、清除率均远高于对照组，说明了输尿管负压吸引鞘可以明显提高治疗有效率和清除率；治疗组术后肾绞痛、SIRS反应例数明显低对照组，另外，术后治疗组PCT和白细胞计数较对照组明显降低，这说明快速的完成手术可以有效减轻肾脏负担，减轻术后肾绞痛风险，有利于肾脏更快地恢复，另外，负压泵可以减少肾脏内压力过高，同样减轻对肾脏的伤害，有利于肾脏的恢复。而治疗组结石清除率较高可以减少SIRS的发生以及石街的形成，提高了治疗效果。最后，对患者住院时间和住院费用进行调查发现，尽管治疗组住院时间和住院费用低于对照组，但差异无统计学意义。

综上所述，输尿管负压吸引鞘在输尿管软镜碎石术治疗肾结石中安全、有效，可以缩短手术时长，同时提高结石清除率，减少不良反应发生，应当推广。

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