口服利福平引起皮下出血1例

胡春方等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.81

摘要 在世界上，结核病被公认为传染病中的“第一号杀手”。结核病患者如果不能彻底治疗就会完全丧失劳动能力和正常学习的机会，而且还会传染他人，对个人和家庭都有极大的危害。结核病治疗的疗程长，使用抗结核药物品种多，易出现药物不良反应，因此及时、合理地处理药物不良反应，是保证结核病患者治疗成功的关键环节。

关键词 利福平；不良反应；化疗方案

病历资料

患者，女，60岁，门诊复治涂阳肺结核患者。2016年8月20日因咯血、右耳流血、全身皮下出现血瘀斑点前来我所复查。经住院治疗，药物不良反应症状消失，更改化疗方案继续治疗。该患者既往患肺结核1年之久，曾口服利福平与异烟肼半年，服药4个月时口腔出现血泡，停用利福平，改用乙胺丁醇，服用乙胺丁醇与异烟肼近2个月未出现上述不良反应。2016年8月12日因发热、胸痛、咳血痰，来到我所拍胸片复查，提示右上肺斑片状阴影，查血常规白细胞计数4.37×10⁹/L；查肝功ALT和AST均正常；痰涂片抗酸杆菌阳性；门诊医师确诊为复治涂阳肺结核患者。按照复治涂阳肺结核化疗方案3HRZE/6HRE制定化疗方案：利福平0.45 g，异烟肼0.3 g，吡嗪酰胺1.5 g，乙胺丁醇0.75 g，1次/d顿服。患者没提及以往用药不良反应。用药3 d后，口腔出现血泡，至第5天右耳突然流血、全身皮下出现血瘀斑点，咯血加重，出现黑便，再次来我所就诊。

入院检查：生命体征平稳，意识清楚，慢性病容，浅表淋巴结无肿大，体温37℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压120/75 mmHg。右耳渗血不止，全身皮下有大小不等的出血性瘀斑点，高出皮肤表层，口腔两侧颊部黏膜可见5 cm×4 cm大小血泡。左肺呼吸音减弱，心率78次/min。CT检查提示右上肺继发型肺结核，左侧胸膜炎，胸腔内有少量积液。血尿及肝肾功能检查均未见异常，心电图无异常，痰涂片抗酸杆菌阳性，便潜血试验阳性。

临床治疗：根据患者服用利福平的既往史考虑其出血症状与服用利福平有关，故停用所有结核药物，给予脱敏及止血药物对症治疗。3 d后耳部渗出性出血消失，咯血减轻。采用新的化疗方案3HZE/6HE：异烟肼0.3 g，吡嗪酰胺1.5，乙胺丁醇0.75 g，1次/d顿服。1周后咯血症状明显好转，偶见血丝，皮下血瘀斑点颜色变浅，部分斑点消失，3周后药物引起的不良反应全部消失，结核病病情得以控制。

讨论

部分患者服用抗结核药物时会发生不同程度的不良反应。利福平较常见不良反应为消化道反应、肝毒性、过敏反应。消化道反应最为多见，口服该药后可出现厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等胃肠道反应，发生率1.7%～4.0%，但均能耐受；肝毒性为该药的主要不良反应，发生率约1%。在疗程最初数周内，少数患者可出现血清氨基转移酶升高、肝肿大和黄疸，大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高，在疗程中可自行恢复，老年人、酗酒者、营养不良、原有肝病或其他因素造成肝功能异常者较易发生。过敏反应多为化療方案中采用大剂量间歇疗法后偶尔出现“流感样症候群”，表现为畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、头昏、嗜睡及肌肉疼痛等，发生频率与剂量大小及间歇时间有明显关系。目前，吉林省已经广泛采用固定剂量的复合制剂（FDC），按照患者体重选择合适的用药剂量，从隔日口服改为每日口服；大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色，为较常见不良反应；急性溶血或肾功能衰竭、白细胞减少、血小板减少凝血酶原时间缩短为罕见不良反应。上述患者经临床治疗可以确定为因口服利福平引起白细胞和血小板减少而导致的皮下出血、五官和毛细血管出血，为利福平罕见的不良反应。

口服利福平注意事项：①本品必须空腹服用，宜于餐前1 h或餐后2 h用药。②严重肝损害、胆道梗阻者和妊娠≤3个月禁用本品，慢胜肝病、肝功不全者和>3个月孕妇慎用本品，并定期检查肝功能。本药可由乳汁排出，哺乳妇女用药应权衡利弊。③本药为肝微粒体酶诱导剂，可加速双香豆素类抗凝血药、降血糖药、洋地黄类、皮质激素、氨苯矾及避孕药的代谢，使作用降低。与上述药物并用时，需注意调整上述药物剂量。④使用本品视情况需每月检查肝功能。⑤对氨基水杨酸钠、巴比妥类等药物，可降低本药的吸收和血浓度，同时并用PAS时宜相隔8 h。⑥由于本药单用时迅速发生耐药，不宜将本药做一般抗生素应用。⑦服药后，尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘红色，尤以尿液更加明显。

结核病治疗的疗程长，抗结核药物常见不良反应较多，广大医务工作者很熟悉，罕见的不良反应在临床中也是偶有发生。药品不良反应应引起临床医师和药师的高度重视。在临床治疗和督导、管理患者过程中，注意询问患者过敏史、既往用药史，早期发现药品不良反应，及时调整抗结核药品，去除诱因；及时进行相关实验室检查；对症治疗，避免发生严重不良反应事件，保证患者的用药安全，已经成为结核病患者治疗成功的关键。endprint