骨质疏松胸腰椎脆性骨折首次治疗方式选择的研究进展

王鹏等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.1

摘要 我国已进入老龄化社会，老年人口的数量不断增多。老年人群常存在骨质疏松，容易发生骨折等意外事故，临床治疗难度较大，对患者的健康和生活产生严重的影响。本文介绍骨质疏松胸腰椎脆性骨折首次治疗方式选择的研究进展，为临床提供参考。

关键词 骨质疏松；胸腰椎脆性骨折；首次治疗方式；研究进展

随着人口的老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）已成为老年人群的一种常见疾病，不仅给患者带来疼痛，也容易导致其他并发症。因此，老年患者首次骨质疏松胸腰椎脆性骨折的处理极为重要。本文对骨质疏松的最新治疗进展进行综述，期望为临床OVCF的治疗提供参考。

保守治疗

保守治疗以卧床为主，主要适用于单纯压缩性骨折、椎体压缩不超过1/3、未伴发神经系统损伤的患者。方法是仰卧硬板床，骨折部位垫高使脊柱过伸，2～3 d疼痛缓解后开始腰背肌锻炼，2～3个月骨折基本愈合后方可在腰围保护下下床做少许活动。在卧床休息的同时，OVCF患者也应注重骨质疏松药物的使用，抗骨质疏松治疗是在患者入院时乃至术后需长期坚持的治疗方案。常用且疗效确切的药物主要分为骨形成促进剂钙剂、维生素D，骨吸收抑制剂阿仑膦酸、唑来膦酸和骨矿化物特立帕肽三大类。但是，由于目前所用药物多是预防骨质进一步丢失，且治疗周期长、并发症多，临床应用受到一定限制。骨髓间充质干细胞（MSCs）具有多向分化能力且易于获得，具有较好的应用前景，已广泛用于骨质疏松及其他骨病的研究，将有望为OVCF的治疗开辟新的途径。

椎体成形术

传统的保守治疗由于卧床时间过长，容易形成骨质疏松的恶性循环，除了进一步加重骨质疏松外，易导致坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等一系列严重并发症。有研究表明，许多患者经保守治疗后不能有效缓解躯体疼痛，且随着时间的延长，会进一步加速脊柱退变，对患者的預后造成不良影响。

经皮椎体成形术：1987年文献报道了经皮椎体成形术（PVP）治疗椎体血管瘤，随后该技术被应用于临床治疗骨质疏松性椎体骨折，其具有起效快、作用明显、创伤小等优点，适用于骨折、畸形不严重、无明显脊髓及神经受压症状的老年骨质疏松性胸腰椎骨折传统方法效果不佳的情况。大量非随机对照研究表明，PVP能够有效缓解患者的疼痛，有效率可达到70%～90%，临床疗效已得到广泛认同。王翀等通过Meta分析发现，与非手术治疗组相比，经皮椎体成形术能早期缓解疼痛、允许患者下床活动，减少卧床相关并发症，但在远期功能恢复、生活质量及新发椎体骨折发生率方面，两种治疗方法差异无统计学意义。由于PVP手术中向椎体内注入骨水泥，在增强病椎的强度、降低病椎应力的同时也增加邻近节段椎体的应力，使PVP患者术后邻近椎体更易发生骨折。并J～PVP治疗在减轻疼痛、恢复椎体高度的同时，也有较高的骨水泥外渗导致肺栓塞的风险。

经皮椎体后凸成形术：2001年Garfin等在PVP基础上开发出经皮椎体后凸成形术（PKP），利用可膨胀气囊部分或全部恢复压缩骨折之椎体高度，再注入骨水泥甲基丙烯酸甲酯（PMMA）填充，具有创伤小、止痛效果好及快速恢复患者活动功能的特点，不仅能止痛、加强椎体强度，还能恢复椎体高度、恢复脊柱正常力线、增加脊柱稳定性，而且较PVP更能减少骨水泥渗漏的并发症。尤其对于合并有多种内科合并症、不能耐受长期卧床或不耐受疼痛的患者，早期行微创椎体强化治疗，可以快速缓解患者临床症状，恢复功能活动，降低非手术治疗可能引起的严重并发症。

PVP和PKP虽然具有良好的止痛效果，但在治疗的过程中，主要通过术中体位复位来完成骨折的复位工作，所以复位的效果相对较差，难以达到精准的解剖复位。而在这种复位欠佳情况下，脊柱压力传导发生偏移，会在一定程度上增加邻近椎体再次骨折的概率。有学者通过研究发现，在PKP手术中，纠正脊柱后凸畸形、恢复良好的脊柱序列是避免邻近椎体再骨折的重要因素。

手术治疗

由于OVCF骨质条件差，受伤暴力大时常导致椎体后壁破裂、骨折块向椎管内移位、后凸畸形等，从而压迫硬脊膜，甚至出现神经症状。此时一般的经皮微创技术往往不能及时复位骨折块、重建脊柱高度及稳定性。此类OVCF患者常常需要开放手术治疗来重建椎体前柱、解除神经压迫、矫正后凸畸形。

后路短节段经椎弓根内固定术：该手术虽然可以通过椎弓根螺钉撑开复位来恢复椎体高度，但在骨折发生时已经损坏的骨小梁结构难以完全恢复，所以在愈合过程中会形成“蛋壳样”锥体。其内部的空间会由不断增生的纤维结缔组织填充，结构和抗压能力和骨性结构相差甚远，从而使得椎体的负重能力大打折扣。

后路短节段经椎弓根内固定伤椎植骨成形术：1982年Daniaux首次将自体骨浆经由椎弓根注入椎体内，用于治疗脊柱骨折，认为该方法能够迅速提高伤椎骨量，为脊柱提供前柱支撑，避免应力集中于固定物之上，从而降低内固定失败率。Walchli发现，内固定联合后路融合加伤椎椎体植骨成形术相对于单纯内固定，联合后路融合椎体矫正度不易丢失旧。但后期国内外均有学者认为经椎弓根椎体内植骨操作困难，且植骨量有限，难以支撑椎体骨质愈合，限制了早期活动，会增加长期卧床并发症。

后路短节段经椎弓根内固定伤椎骨水泥成形术：在骨折行椎弓根螺钉内固定治疗的同时通过注入骨水泥使伤椎成形，能够即刻恢复骨折椎体高度与强度。离体试验表明，伤椎灌注后椎体的抗压缩以及抗疲劳能力均优于灌注前椎体。柳超等对32例单节段胸腰椎骨质疏松骨折采用椎弓根螺钉固定联合椎体成形术治疗，短期随访表明该术式能够有效恢复并维持伤椎高度，减少后凸畸形矫正丢失及内固定失败的发生，具有良好的疗效。但是，若骨水泥渗漏，可能导致神经根痛、肺栓塞等严重后果。

骨水泥强化椎弓根螺钉固定椎体成形术：由于椎弓根螺钉在体内受到沿其长轴方向、横向屈曲力矩和旋转应力的作用，骨强度较弱时常常会发生螺钉松动、脱出。研究表明骨质疏松椎体内螺钉的固定强度远不如正常椎体，螺钉固定失败率高达12%。因此，骨质疏松是导致椎弓根螺钉固定能力下降、螺钉松动、融合失败的一个重要原因。为了解决在术中进行椎弓根螺钉固定及撑开复位时发生螺钉的切割、松动问题，很多学者通过向钉道内注射聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥来加强螺钉的稳定性，取得良好效果。刘达使用PMMA骨水泥对钉道强化处理联合椎弓根螺钉固定术能有效强化骨质疏松条件下内固定的初始稳定性、恢复骨折椎体的高度、减轻椎管内压迫，有利于后凸畸形的矫正和神经功能的恢复，显著降低远期螺钉松动和椎体塌陷的风险。以上研究表明骨水泥强化可以提高螺钉在骨质疏松患者体内的固定强度，但仍存在骨水泥在凝固过程中产热会损伤周围组织，甚至神经坏死、骨水泥渗漏、取出困难等缺陷。endprint

膨胀式椎弓根螺钉内固定术：以前有学者认为骨质疏松患者使用直径>7 mm的螺钉可以获得更好的固定强度和稳定性，但随后又发现在骨质疏松锥体中，这种螺钉在术中或术后可能引起24%～40%的患者出现椎弓根骨折，导致螺钉内固定失败。为了避免这种并发症，Cook设计了膨胀式椎弓根螺钉（EPS），且经生物力学试验证实，该螺钉较同规格普通椎弓根螺钉固定强度高30%～50%，同时可弥补椎体成形术的不足，适用于爆裂性、压缩高度大于1/2、椎管占位超过50%、伴或不伴脊髓神经受损的原发性骨质疏松椎体脆性骨折的患者。肖伟平等应用膨胀式椎弓根螺钉治疗16例骨质疏松患者，术后随访无内固定物松动、断裂及假关节形成，椎体后凸畸形纠正范围较术前恢复11°～27°，表明膨胀式椎弓根螺钉置入内固定在不增加螺钉长度和同时降低椎弓根骨折风险的情况下，提供了较普通螺钉更加可靠的固定强度和更高的脊柱融合率。

骨水泥强化膨胀式椎弓根螺钉内固定术：骨水泥强化是增强骨质疏松椎体中螺钉固定强度的一种有效途径。但在严重骨质疏松合并椎体脆性压缩性骨折情况下，即使是骨水泥强化椎弓根螺钉和单纯膨胀式椎弓根螺钉也不能在骨融合前得到充分固定。Liu等通过生物力学检验发现单用EPS能使螺钉拔出强度改善27%，和少量水泥填充椎弓根钻孔联合使用能使骨质疏松和严重骨质疏松组的拉出强度分别提高43%和59%。然而，Tai等通过对不同数量的外空心螺钉前端纵向缝隙和不同膨胀程度螺钉的固定强度进行评价表明，膨胀椎弓根螺钉结合骨水泥可以显著增加螺钉固定强度，螺钉缝隙数量和螺钉膨胀程度的增加对螺钉锚固强度几乎没有影响，骨水泥增强才是改善螺钉拔出强度最有影响力的因素。

可灌注骨水泥椎弓根螺钉内固定术：由于传统的钉道强化方式骨水泥硬膜外泄漏损伤脊髓、神经根等风险较高，不能很好地满足临床需要。近年来，新型可灌注骨水泥椎弓根螺釘（FPS）在老年性骨质疏松合并脊柱退行性变中得到应用，且效果理想，能够较好地满足临床需要。刘扬等通过胸腰椎标本研究表明新型可灌注骨水泥椎弓根螺钉操作简单，能够有效地控制骨水泥渗透，提高螺钉在骨质疏松椎体内的稳定性，且不会对椎体和钉道产生明显的破坏，从而促进机体早期恢复，具有较高的临床应用价值。但与膨胀式螺钉相比，具有手术时间较长、创伤较大、二次翻修难度大和骨水泥渗漏风险，因此临床安全性及有效性有待进一步研究。

结语

骨质疏松胸腰椎脆性骨折首次治疗方式的选择对患者的近期及远期疗效具有决定性的作用，目前治疗方式及形式多样，临床应根据患者骨质丢失情况以及椎体压缩程度来决定治疗方式。但无论哪一种治疗方法，都需要与抗骨质疏松治疗相结合，才能从根本上提高骨量及骨强度，降低再次骨折的发生率。保守治疗及手术治疗各有利弊，临床医师应根据每一例患者的具体病情及骨质疏松的严重程度选择不同方式进行个体化的治疗。endprint