输尿管软镜负压鞘在输尿管软镜治疗感染性肾结石术中的应用

李天 孙祥宙 盛明 黄晨 李逊 何永忠

1广州医科大学附属第五医院泌尿外科（广州 510700）；2广州医科大学微创外科技术和产品转化中心（广州 510700）；3中山大学附属第一医院泌尿外科（广州 510080）

随着腔内微创技术的不断发展，输尿管软镜结合钬激光碎石术因具有创伤小、术后恢复快、并发症少、出血少等优点，已经应用治疗＞2.5 cm的肾结石［1］。但是，此方法只是将结石击碎，不能将粉碎的结石碎片完全取出，术中主要是靠套石篮套取结石，耗时长，清石不彻底，容易形成石街等。因此，如何提高结石清除率、缩短手术时间、减少术后并发症等成为亟待解决的问题。在负压理念的指导下，我科使用输尿管软镜负压鞘在输尿管软镜碎石术治疗感染性肾结石取得了良好的疗效。本文对输尿管软镜负压鞘在感染性肾结石碎石术中的应用进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选收集2016年8月至2017年4月行输尿管软镜钬激光碎石的病例共56例，入选标准［2］：（1）经超声、KUB、IVP或CT 确诊为单侧的单发肾结石患者，直径为20～30 mm；（2）由同一术者主刀，手术方式为逆行输尿管软镜碎石取石术；（3）患者知情并签订同意书。排除标准［3］：（1）未能定期复查，随访资料不全者；（2）术中合并其他疾病要处理病例：如肾盂输尿管连接部狭窄、肿物活检等。术前患者均无放置双J管，术前常规作中段尿细菌培养和药敏试验，其中大肠埃希菌10例，变形杆菌6例，铜绿假单胞菌3例，肺炎克雷伯杆菌2例，粪肠球菌6例，溶血葡萄球菌和金黄色葡萄球菌各1例，细菌培养阴性者27例。术前积极控制感染3～5 d，手术开始前30 min使用抗生素。术后行尿结石成分分析，确认为感染性肾结石，以上患者分为A组30例，B组26例，B组患者使用输尿管软镜治疗感染性肾结石，A组在B组基础上增加F12输尿管软镜负压鞘治疗。两组患者年龄、性别等无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的基本资料Tab.1 The basic data of the two groups ±s，例（%）

表1 两组患者的基本资料Tab.1 The basic data of the two groups ±s，例（%）

分组对照组治疗组t/χ2值P值例数30 26性别（男/女）16/14 13/13 1.624 0.501年龄（岁）55.3±3.1 56.1±1.323 0.623结石大小（mm）25.2±2.7 24.8±3.8 1.348 0.624左侧/右侧18/12 11/15 2.132 0.487肾盂、肾中上盏17（56.7）14（53.8）1.915 0.537肾下盏13（43.3）12（46.2）1.743 0.546无积水16（53.3）15（57.8）2.467 0.437轻度10（33.4）8（30.7）2.854 0.423中度4（13.3）3（11.5）2.824 0.424体质指数（kg/m2）26.3±1.7 27.2±2.1 2.747 0.435

1.2 器械 输尿管负压吸引鞘（康医博公司）由负压吸引器、扩张管、中空的鞘管组成（图1）。为双腔软镜导引鞘，分别是用于导入输尿管软镜等器械的通道和用于监测肾盂压力的监测通道。连接好负压吸引泵与压力监护仪，可以边碎石边吸引，同时监测通道能合理控制肾盂内压力，保证手术的安全性，同时，有效完全清理碎石。

图1 输尿管负压吸引鞘Fig.1 Ureteral access sheath with vacuum suction

1.3 方法 患者腰硬联合麻醉成功后在输尿管硬镜辅助下经尿道逆行留置Cook12/14Fr输尿管软镜负压鞘，对于输尿管狭窄无法置入输尿管软镜负压鞘的患者，则使用输尿管球囊在X线监测下扩张输尿管狭窄后再置入。

B组和A组患者均行输尿管软镜碎石取石术，经输尿管软镜鞘置入OlympusURF⁃P5输尿管软镜找到结石后，采用科医人钬激光碎石，击碎后结石以套石篮取出，术中采用注射器注水法，以脉冲注水来保证手术视野清晰不影响手术操作为原则，A组使用输尿管软镜负压鞘，于外端连接负压泵，调整负压约为0.01 MPa，将碎片、冲洗液和脓苔等排出。术毕留置6F双J管1条。

观察患者的生命体征，术后第1天复查血常规、肾功能、PCT、CT等，对取出的结石进行结石成分分析均为磷酸镁铵、碳酸磷灰石。术后1个月进行CT复查，并根据结果决定是否需再次治疗。

1.4 观察指标 对患者的肾盂内压、结石清除率、手术时间、石街形成、术后发热、炎症指标（PCT、WBC）计数、住院时间、费用等方面进行统计。结石清除标准：术后CT复查残石直径≤0.4 cm、无引起梗阻积水和临床症状，为无临床意义结石［3］。治疗情况可分为有效和无效，有效：结石被击碎，并排出或碎石＜0.4 cm，术后无并发症；无效：结石未被击碎、存在≥0.4 cm的碎石未排出或术后出现并发症，有效率=有效例数/组内总数，清除率=结石清出例数/组内总数。

1.5 统计学方法 使用SPSS 18.0进行计算，计数比较使用χ2检验，计量比较使用t检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗过程中两组肾盂内压的比较 见表2。

2.2 两组手术时长、结石清除率对比 A组手术时长（80.1±2.2）min，B组手术时长（105.2±3.5）min，可以看出A组手术时长远小于B组手术时长（P＜0.05）；另外，A组患者结石清除率96.2%，B组患者结石清除率为83.3%，而B组在结石治疗清除率方面均优于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者手术中的肾盂内压比较Tab.2 Comparison of two groups of patients with intraoperative renal pelvic pressure ±s，mmHg

表2 两组患者手术中的肾盂内压比较Tab.2 Comparison of two groups of patients with intraoperative renal pelvic pressure ±s，mmHg

组别B组A组t值P值11.345 0.000 11.839 0.000 13.051 0.000例数30 26肾盂内压最小值12.5±4.8 0.4±3.1肾盂内压最大值32.5±6.1 16.1±4.2肾盂内压平均值23.3±4.9 9.6±2.8

表3 两组手术时长、结石清除率比较Tab.3 Comparison of operation time and calculi clearance x±s

2.3 两组住院时间和住院费用 见表4。

2.4 两组患者的不良反应情况 见表5。

表4 住院时间和住院费用情况Tab.4 hospitalization time and cost of hospitalization ±s

表4 住院时间和住院费用情况Tab.4 hospitalization time and cost of hospitalization ±s

组别B组A组t值P值例数30 26住院时间（d）8.2±1.3 7.4±0.8 6.327 0.083住院费用（元）22 008.5±394.3 20 857.1±389.4 15.735 0.092

2.5 两组炎症指标（PCT、WBC）计数 见表6。

表5 不良反应情况Tab.5 Adverse reaction after operation 例

表6 炎症指标（PCT、WBC）计数对比Tab.6 Comparison of calcitonin zymogen and leukocyte count after operation ±s

组别B组A组t值P值例数30 26 PCT（ng/mL）1.3±0.2 0.2±0.1 26.539 0.000 WBC计数（109/L）15.1±0.8 8.9±0.4 31.365 0.000

3 讨论

逆行输尿管软镜碎石取石术是经自然腔道来进行碎石，不用开刀，对患者创伤小，影响小，患者的康复比较快［4］。随着输尿管软镜等设备的日新月异，具备了更好的弯曲能力和视野，加上临床医师操作经验的不断积累，输尿管软镜碎石术的手术适应症也逐渐变宽。ABOUMARZOUK等［5］进行输尿管钬激光治疗＞2 cm肾结石Meta分析后认为其具有一定的临床应用价值；PALMERO等［6］比较了PCNL与RIRS治疗2～3.5 cm肾结石，后者具有并发症更低、住院时间短等优点。然而输尿管软镜术中肾盂及肾盏是相对封闭的，逆行进入肾盂及肾盏的灌注液对肾盂内压产生较大影响，易因肾内高压引起一系列并发症，且具有时间累积效应［7］；结石的大小和结石的位置是影响术后结石清除率的重要因素，钬激光碎石的手术时间与结石的体积成正比，加上感染性结石内部有毒素和细菌，随着裂解后容易被释放进入灌注液，在高的肾盂内压下，易造成灌注液返流吸收。正常生理状态下肾盂内正常压力＜ 10 cmH2O［8］。JUNG等［9］报道行RIRS时术中最大肾盂内压力可达83～328 mmHg。因此对于输尿管软镜碎石术治疗感染性结石，严格控制手术时间、保持肾盂低压来减少并发症的发生，尤为重要。

段康等［10］认为输尿管软镜负压鞘连接的负压吸引设备，在解决软镜术中肾盂高压的情况非常有效，不仅降低肾盂内压的同时还可以将沙化的结石碎片吸出体外，可降低患者术后的排石负担。邓小林等［11］通过改良输尿管软镜工作鞘，使自制鞘术中可持续吸引并能实时监测肾盂内压，相关病例报道称结石的清除效率较高，手术效率明显提高，相应的并发症明显减少。本文研究结果发现，A组肾盂内压均明显小于B组，说明输尿管软镜负压鞘连接的负压泵可以有效降低肾盂压力；TAKAZAWA等［12］报道了经尿道输尿管软镜治疗≥2 cm的肾结石20例的病例报道，平均手术时间为100 min。而本研究A组的平均手术时间明显缩短。这是由于在负压吸引的作用下，结石颗粒自动通过镜鞘间隙或通过退镜被吸出，减少了套石网篮的使用次数，避免了进出镜的次数，大大提高了结石排出的效率和减少术后石街的形成概率，从而明显缩短手术时间。同时输尿管软镜负压鞘连接的负压泵所提供的负压可以及时将肾脏内的冲洗液、脓苔等吸出，保持视野清晰，便于医师的操作。负压鞘的持续负压，可消除钬激光碎石引起的“暴风雪式”粉末及少量出血将不再影响术野，使术野更加清晰。另外，由于负压的持续存在，术者注水速度可以适当增加，既保持视野清晰，又可以边碎边吸，减少了碎石可能沉积在肾下盏的情况。

本研究中，使用输尿管负压鞘有几个方面值得注意：（1）先用输尿管硬镜进行输尿管全程镜检，了解输尿管有无狭窄等；（2）建议在X线监测下放置负压鞘，掌握“宁浅勿深”原则，不强求一步到位，拒绝暴力，必要时使用输尿管球囊扩张输尿管狭窄；（3）扩张鞘的末端最好放置在距UPJ 0.5～1.0 cm处，不合适置于输尿管扭曲的下方，避免负压吸引后造成引流不通畅；（4）负压鞘表面亲水涂层很重要，直接用水打湿即可，不要用纱布蘸水来外涂；（5）两手指夹持手指环，均匀用力，大大减少了由于操作不平稳带来的风险；（6）若大量碎石堆积在负压鞘内，可将输尿管软镜退至中心负压吸引通道处，以便结石吸出，要求退镜过程应轻柔，避免软镜与结石之间摩擦引起的损耗；（7）由于中空的鞘管在X线监测下显影不良，术中应留意好鞘管上的刻度。

DENG等［13］报道智能监控肾盂内压输尿管软镜负压吸引取石术93例，术后发热4.3%（4/93），在安全的肾盂内压范围内进行手术，可减少术后并发症的发生。本研究A组的肾盂内压均低于B组，持续的负压使术中出现高于返流阈值的时间大大减少，降低了出现最大肾盂内压高于返流阈值的可能，也降低最大肾内压力持续时间，减少了结石中细菌和内毒素通过返流进入血液的机会，减少了并发症发生的可能。A组持续处于负压状态，不仅手术时间短于B组，而且使术中发生返流的可能明显缩短，导致术后PCT、WBC计数等相关炎症指标出现明显差异。本研究A组术后发热3.85%（1/26），这说明保持肾盂压力处于低压状态下有利于减少术后发热等情况，减少SIRS的发生，提高了手术治疗效果和保证了手术安全性。

综上所述，输尿管软镜负压鞘在输尿管软镜治疗感染性肾结石术中是安全、有效的，缩短手术时间的同时提高结石清除率，减少术后并发症的发生，具有良好的临床应用价值。但由于本研究共统计病例56例，样本量相对较小且无患者随访的相关资料，故无法评估患者术后复发及远期并发症的情况，为本研究不足之处，这些有待于更进一步的临床资料的积累。

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