可溶性髓样细胞触发性受体⁃1清除率评估脓毒症休克患者预后的价值

罗运山 刘易林 邓霞梅 张健 李莉 饶明清 罗健玲

粤北人民医院 1重症医学科，2妇产科，3检验科（广东韶关 512000）

脓毒症是宿主对感染的特异性反应导致威胁生命的器官功能障碍［1］，据报道每年全球新增数百万脓毒症患者［2］，可进一步发展为严重脓毒症和脓毒症休克。由于脓毒症早期无特异性临床表现及生物标志物，容易错过最佳诊治时期，脓毒症休克仍是重症医学科内患者主要的死亡原因，总病死率为30%～60%［3］，也是当今重症医学面临的主要焦点及难点。而早期诊断、及时干预能够明显降低病死率，所以对于脓毒症休克的早期诊断和及时干预就显得尤为重要。目前已明确可溶性髓样细胞触发性受体⁃1（sTREM⁃1）是一种新型炎症激发受体，是感染性疾病的一种生物学指标［4］，但未阐明该标志物与临床治疗效果之间的关系。本研究拟通过动态监测脓毒症休克患者的血清sTREM⁃1及sTREM⁃1清除率水平，分析其在脓毒症休克患者预后判断的价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用回顾性研究方法，收集我科2016年1-12月诊断为脓毒症休克患者，共54例。收集患者年龄、性别、体温、降钙素原（PCT）、白细胞（WBC）等，并24 h内完成急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分（APACHEⅡ），按中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南常规进行治疗。导致脓毒症休克的主要感染灶：肺部感染26例（48.1%），腹腔感染例13例（24.1%），泌尿系感染10例（18.5%），其他部位5例（9.3%，如糖尿病足坏疽等）。根据患者在我科治疗期间是否死亡分为好转组及恶化组，其中好转组28例，死亡组26例。

1.1.1 纳入标准 根据中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）诊断标准：脓毒症休克是指脓毒症伴其所致的低血压、虽经液体治疗仍无法逆转的患者；年龄＞18岁。本研究经过伦理委员会审核通过。

1.1.2 排除标准 （1）年龄＜18岁或妊娠；（2）24 h内出入院的患者；（3）慢性疾病终末期，临终状态，估计短期预后极差的患者；（4）既往存在免疫性疾病；（5）恶性肿瘤患者；（6）重大手术（包括心脏手术等）患者；（7）存在急、慢性传染病者。

1.2 监测指标及方法 分别监测两组患者确诊脓毒症休克后第1、5、7、9天血浆sTREM⁃1水平（分别记录为 sTREM⁃1 1、sTREM⁃1 5、sTREM⁃1 7、sTREM⁃1 9），并计算可溶性髓样细胞触发性受体⁃1清除率（sTREM⁃1c）。sTREM⁃1c=（初始血浆sTREM⁃1值⁃测定sTREM⁃1值）/初始血浆sTREM⁃1值×100%，分别记录为sTREM⁃1c 5、sTREM⁃1c 7、sTREM⁃1c 9。所有患者均于确诊脓毒症休克后第1、5、7、9天取静脉血2 mL，离心取血浆，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）检测血浆sTREM⁃1水平，试剂盒为厦门康研生物技术有限公司提供，并由检验科专业人员按照说明书进行操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件分析。如符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；而非正态分布的计量资料则用中位数（四分位数）［M（P25⁃P75）］表示，组间行Mann⁃WhitneyU检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），评价血浆 sTREM⁃1、sTREM⁃1c、APACHEⅡ评分对患者预后的评估价值。计算ROC曲线下面积（AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症休克患者基本情况 共收集54例患者，好转组28例，死亡组26例，其中性别、体温、WBC等比较差异无统计学意义，而APACHEⅡ评分、PCT、年龄在两组中比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 sTREM⁃1、sTREM⁃1c水平变化情况 两组sTREM⁃1水平差异有统计学意义（P＜0.05），经积极治疗后随着时间的延长各水平呈下降趋势，但恶化组下降水平较慢，整体保持较高水平，相反，好转组下降明显。同样，sTREM⁃1c在第5、7、9天好转组下降水平明显高于死亡组（P＜0.05）。见表2、3。

表1 脓毒症休克患者不同预后基线资料比较Tab.1 Comparison of different prognosis of baseline data in patients with septic shock ±s

表1 脓毒症休克患者不同预后基线资料比较Tab.1 Comparison of different prognosis of baseline data in patients with septic shock ±s

注：APACHEⅡ评分，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ；PCT，降钙素原；WBC，白细胞

组别全体患者好转组死亡组χ2或t值P值例数54 28 26男/女（%）28/26（51.9/41.8）14/14（50.0/50.0）14/12（53.8/46.2）χ2=0.671 0.336年龄（岁）67.0±15.1 60.8±17.9 72.7±9.2 t=-2.159 0.045 APACHEⅡ（分）24.3±7.6 19.9±5.4 29.1±6.8 t=3.94 0.001 PCT（ng/L）49.7±28.2 38.7±22.3 63.0±27.8 t=0.398 0.019 WBC（10 × 109/L）17.4±13.6 17.3±16.7 17.5±10.0 t=0.031 0.966体温（℃）38.2±1.1 37.9±0.9 38.6±1.3 t=1.238 0.227

表2 脓毒症休克患者不同预后各时间点sTREM⁃1水平变化比较Tab.2 Different prognosis of patients with septic shock at each time point comparison of levels of sTREM⁃1 M（P25～ P75）

表3 脓毒症休克患者不同预后各时间点sTREM⁃1c变化比较Tab.3 Different prognosis of patients with septic shock at each time point comparison of levels of sTREM⁃1 M（P25 ～ P75）

2.3 脓毒症休克患者预后价值的评估行ROC曲线分析 不同时间点sTREM⁃1、sTREM⁃1c及24 h内APACHEⅡ评分对脓毒症休克患者预后预测价值，AUC依次为sTREM⁃1 7、APACHEⅡ及sTREM⁃1 5、sTREM⁃1 9、sTREM⁃1c 9及sTREM⁃1 1，最小为sTREM⁃1c 5及sTREM⁃1c 7。虽然AUC中sTREM⁃1c 5及sTREM⁃1c 7最小，但在两组间的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1、表4。

表4 脓毒症患者不同时间点PCT、sTREM⁃1、sTREM⁃1c及24 h内APACHEⅡ评分对预后的评估价值Tab.4 Different time points PCT，sTREM⁃1，sTREM⁃1c and APACHEⅡwithin 24 h score evaluation of the prognosis of patients with sepsis

图1 不同时间点sTREM⁃1、PCT、sTREM⁃1c及24 h内APACHEⅡ评分对脓毒症患者预后评估的ROC曲线分析Fig.1 Different time points PCT，sTREM⁃1，sTREM⁃1c and APACHEⅡwithin 24 h score evaluation of the prognosis of patients with sepsis of ROC curve analysis

2.4 sTREM⁃1、sTREM⁃1c及24 h内APACHEⅡ评分 对脓毒症患者预后评估的ROC曲线分析（图1，表3）：确诊后5 d sTREM⁃1、7 d sTREM⁃1、9 d sTREM⁃1及sTREM⁃1c、APACHEⅡ评分对脓毒症患者预测价值最高。

3 讨论

脓毒症是临床最常见也是最危险的感染性疾病之一，由于脓毒症早期缺乏特异性临床表现、体征及相关监测指标，往往被原发病所迷惑，当炎症反应一旦触发，可呈瀑布样反应，此时病情急转直下，进展迅猛，最终导致延长住院时间、增加住院费用、增加病死率，对临床医生构成极大挑战，因此，及早发现、早期干预具有重要意义。本研究通过前瞻性观察动态监测脓毒症休克患者的血浆sTREM⁃1、sTREM⁃1c水平在好转组与死亡组临床转归变化情况，旨在评估脓毒症休克患者预后价值。

本研究显示脓毒症休克患者不同预后基线资料比较中年龄是影响预后因素，年龄偏小患者预后较年龄大者好，这与国内徐华等［5］报道一致。APACHEⅡ评分在两组比较中亦存在统计学意义，死亡组分值明显高于存活组，原因考虑可能与脓毒症休克患者病情特点：危重、进展快、凶险等，其中部分患者可能发现及时，及早就医等因素相关，故分值相对低。APACHEⅡ评分是目前国内外医疗评价患者病情严重程度最常用的方法之一，通常其分值越高，说明患者病情越重，相对预后也差，与病情呈正比。

2000年BOUCHON等［6］首次鉴定出TREM，同时表明TREM⁃1可选择性地表达在中性粒细胞和单核巨噬细胞上，TREM⁃1可以增强炎症反应对机体的影响，与其配体结合后，在脂多糖、细菌等协同刺激下，导致髓过氧化物酶、促炎因子、炎症趋化因子的释放，在炎症反应的发生发展过程中起着重要的作用［7］，近年来相关研究亦日趋增多。

本研究显示脓毒症休克患者起病后第1天血浆中sTREM⁃1的水平明显升高，经治疗后两组水平均呈下降趋势，但死亡组下降不明显，两组比较差异有统计学意义。说明sTREM⁃1能反映脓毒症休克患者病情控制情况，为临床上sTREM⁃1c作为评价指标提供了可能性。

据研究报道sTREM⁃1诊断脓毒症的敏感度84.6%，特异度为86.7%，最佳临界值为122.01 ng/mL，结果提示sTREM⁃1是一种较好诊断脓毒症的可靠指标［8-9］。本研究中sTREM⁃1c在第5、7、9天两组中比较差异均有统计学意义，尤其在第5、7天存活组中sTREM⁃1c明显高于死亡组，说明随着感染控制sTREM⁃1明显下降，进一步说明通过监测sTREM⁃1c能有效评价脓毒症休克治疗效果，同时亦说明sTREM⁃1越高预后亦相对差。这与邱海波等［10］报道sTREM⁃1不仅是诊断感染和脓毒症的早期指标，而且血浆sTREM⁃1水平的变化趋势可以预示脓毒症患者的预后一致。本研究发现存活组第7天sTREM⁃1中位数为118.02 ng/mL，与最佳临界值为122.01 ng/mL［8］接近，说明存活组经治疗后病情趋于控制，同时侧面反映出抗感染疗程为7 ～ 10 d［11］，而死亡组中位数215.66 ng/mL明显高于对照组，亦说明预后差。

本研究显示脓毒症休克患者经治疗后sTREM⁃1c 5、sTREM⁃1c 7 AUC ＜ 0.5，考虑本研究患者感染严重，感染自身存在一个高峰，而可溶性髓样细胞触发性受体存在一个半衰期，经抗感染等综合治疗需经历一个过程，治疗后sTREM⁃1有所下降，下降幅度较小，故sTREM⁃1 5、sTREM⁃1 7与初始sTREM⁃1相比下降幅度小，但第5、7天存活组中sTREM⁃1c明显高于死亡组，差异有统计学意义。由于本研究中收集病例数较少，在分析最佳临界值、根据sTREM⁃1指导抗菌药物使用及停药依据等方面可能会存在偏倚，故本研究未进行分析，希望在今后研究中进一步扩大样本量，为临床救治脓毒症休克患者提供更多帮助。

综上所述，脓毒症休克患者sTREM⁃1水平上升与感染严重程度及预后相关，在临床上可动态监测sTREM⁃1并进行sTREM⁃1c分析，比单纯监测sTREM⁃1可能更优越，因此，在临床上监测sTREM⁃1c水平可能有助于判断病情严重程度、评估疗效及预后判断具有重要意义。

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