高敏肌钙蛋白T正常的胸痛患者早期排除急性心肌梗死的最佳策略

郭英 罗薇 丁霏 李贵星

四川大学华西医院实验医学科（成都 610041）

胸痛是急诊科患者常见主诉，且是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、心绞痛等急性冠脉综合征最常见的首发症状，为使这类患者不漏诊或误诊，急诊科医师通常会留观初次高敏肌钙蛋白（high sensitivity troponin T，hs⁃cTnT）检测值正常的胸痛患者做动态观察，或进一步做冠脉造影、运动压力试验等明确诊断。心肌肌钙蛋白T（cardiac Troponin T，cTnT）对AMI的诊断敏感性和特异性随着检测方法的改进得到提高，并逐步成为诊断 AMI的“金标准”［1-4］。2015年欧洲心脏病协会新发布的非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南［5］提出针对急性胸痛患者的0/3 h动态观察策略，胸痛患者在初次hs⁃cTnT值是否低于14 ng/L的基础上按照胸痛时间是否超过6 h来决定动态观察hs⁃cTnT并根据hs⁃cTnT值变化来确定是排除AMI还是进一步做其他检查明确诊断。课题组前期研究结果提示AMI患者hs⁃cTnT水平在胸痛发生5 h后全部升高，胸痛患者在5 h内就诊其hs⁃cTnT水平正常，在急诊科留观的时间为5 h⁃胸痛时间（即5 h减去患者胸痛时间）。因此，本文进一步探讨并建立使用hs⁃cTnT排除胸痛患者中AMI的最佳策略。

表1 一般资料Tab.1 Patient characteristics

表2 47例非AMI最终诊断占所有研究对象的构成比Tab.2 The final diagnosis proportion of non⁃AMI patients in all patients例（%）

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2016年1月至2017年1月四川大学华西医院急诊科就诊的胸痛持续至少20 min、临床诊断提示急性冠脉综合征、初次hs⁃cTnT水平≤14 ng/L的患者，收集患者胸痛发生的时间、心电图和hs⁃cTnT水平等临床资料。排除年龄＜18岁、孕妇、由其他医院转诊至本院、入院前2周内有支架手术治疗、心电图ST段抬高的患者。每例疑似AMI的患者，由我院急诊科医生或心内科医生根据患者相关检查，依据当前急性心肌梗死诊治指南［5］做出诊断。

1.2 研究方法 将研究对象按A（胸痛时间≤5 h且0 h hs⁃cTnT ≤ 14 ng/L）、B（胸痛时间 ≤ 5 h、0 h hs⁃cTnT ≤ 14 ng/L并动态观察 3 h）、C（胸痛时间 ≤ 5 h、0 h hs⁃cTnT ≤ 14 ng/L且5 h⁃胸痛时间 hs⁃cTnT＜14 ng/L）三种排除策略评估对AMI的诊断价值，计算B诊断方案最佳排除阈值（阴性预测值和灵敏度均为100%时的截点值）以及其他各方案诊断ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、阴性预测价值和阴性似然比等指标，C方案中对胸痛时间≤5 h、0 h hs⁃cTnT≤14 ng/L的胸痛患者还需在5 h⁃胸痛时间再次检测hs⁃cTnT水平，以5 h⁃胸痛时间点的hs⁃cTnT水平作为排除AMI的依据，比较优劣，建立排除非ST段抬高、初次hs⁃cTnT≤14 ng/L的胸痛患者中AMI的最佳排除方案。hs⁃cTnT检测使用罗氏Cobas⁃E601化学发光分析仪及配套试剂进行检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理。正态分布资料采用均数±标准差表示，组间比较用方差分析；非正态分布资料采用中位数（四分位间距）表示，分析用Pearson χ2检验或秩和检验；双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 纳入胸痛患者共153例，初次hs⁃cTnT水平均≤14 ng/L，心电图表现为非ST段抬高，根据最终诊断是否为AMI分为心梗组和非心梗组，比较两组各项基本资料（表1），结果显示：两组在年龄和糖尿病患病率比例差异有统计学意义（P＜0.05），其余差异无统计学意义；47例非AMI患者最终诊断情况，见表2，冠心病为主要原因，占所有研究对象的46.8%，其中心绞痛占29.78%。

2.2 各诊断策略对AMI的诊断价值 各方案排除AMI的诊断价值，见表3。比较AUC大小，B方案对AMI的诊断排除价值略优于C方案，A方案中直接排除初次hs⁃cTnT≤14 ng/L的胸痛患者NPV为99.8%，但特异性只有41.67%；C方案中动态观察3 h绝对变化与相对变化值对AMI的诊断价值差异无统计学意义，急诊胸痛患者若胸痛时间≤5 h、0 h hs⁃cTnT≤14 ng/L、动态观察3 h后绝对变化增量＜3.34 ng/L、相对变化值不超过28.57%可安全排除AMI，阴性预测值为100%。根据ROC曲线得出，C方案对AMI的诊断价值优于A方案。各排除方案ROC曲线，见图1。

2.3 最佳排除AMI的诊断策略 早期排除非ST段抬高、0 h hs⁃cTnT水平低于14 ng/L的胸痛患者中AMI的策略，见图2。根据ROC曲线及各诊断指标比较，在评估医疗资源是否允许后可选择性应用动态观察3 h策略或5 h⁃胸痛时间点再次检测hs⁃cTnT值的策略排除AMI，两种策略对排除AMI均可达到最佳安全性能（NPV=100%），不建议对胸痛时间 ＜5 h、hs⁃cTnT值≤ 14 ng/L的胸痛患者直接排除AMI。

表3 各诊断策略对AMI的排除价值Tab.3 The diagnostic value of strategies for rulling⁃out AMI

图1 各排除策略ROC曲线Fig.1 ROC curves of rulling⁃out strategies

图2 AMI诊断策略流程图Fig.2 The flowchart of diagnostic strategies for AMI

3 讨论

急性冠脉综合征包括AMI和心绞痛，是急诊科胸痛患者最主要的死因，初次hs⁃cTnT值正常、心电图非ST段抬高的胸痛患者一直是急诊科明确诊断的难点［6］。第二次全球心肌梗死定义［7］强调了心肌肌钙蛋白在AMI诊断中的“核心地位”，成为心肌损伤的首选检测标志物。国内外大量研究都表明［8-14］，对于非ST段抬高的胸痛患者，hs⁃cTnT绝对变化值诊断价值优于相对变化，本研究中绝对变化AUC略低于相对变化，但差异无统计学意义，究其原因为胸痛发生5 h以内就诊的患者中有47例非AMI患者，占所有患者的30.72%，该部分患者hs⁃cTnT水平升高的相对变化比绝对变化更明显，一定程度上造成统计结果偏倚。课题组前期研究表明，AMI患者胸痛发生后，hs⁃cTnT水平随时间呈现较大差异。胸痛发生1 h内就诊的患者中，53%的AMI患者hs⁃cTnT水平处于阈值（14 ng/L）之下，1～2 h为19%，2～3 h为9%，3～4 h为6%，4～5 h为3%，＞5 h后所有AMI患者hs⁃cTnT水平均高于阈值，且随着胸痛时间的延长，诊断AMI的hs⁃cTnT最佳cutoff值不断升高［15］。这与心脏缺血时间延长，大量心肌细胞坏死，结构蛋白分解使结合型cTnT释放入血密切相关［14-15］。因此，对于早期hs⁃cTnT水平正常的胸痛患者，排除AMI风险较大［14，18］。

有研究［19］提出，hs⁃cTnT在临床的使用不仅不会造成冠脉造影应用的增加和不合理使用，反而会缩短胸痛患者急诊留观时间以及减少运动压力试验应用。根据2015年欧洲心脏病协会新发布的非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南［4］，针对急性胸痛患者的0/3 h动态观察策略，笔者在前期研究基础上提出胸痛患者急诊室留观时间为5 h⁃胸痛发生时间，为创新之处。因此，急诊科对于心电图无典型缺血表现的胸痛患者，应结合胸痛发生的时间、心电图异常以及初次hs⁃cTnT值来综合判断是否排除AMI，对胸痛时间不超过2 h、初次hs⁃cTnT≤14 ng/L的胸痛患者，建议采用动态观察0/3 h策略排除AMI患者；对胸痛时间超过2 h、初次hs⁃cTnT ≤ 14 ng/L的胸痛患者，建议采用5 h⁃胸痛时间策略排除AMI患者，二者对胸痛时间超过5 h的患者排除价值一致，NPV均可达到100%。由于样本量较小且为回顾性研究，我们并未对5 h⁃胸痛时间的AMI排除策略进行验证，下一步将会扩大样本量做前瞻性临床试验并验证该排除策略。

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