甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎不同给药方式探讨

甲氨蝶呤是一种人工合成化合物，为叶酸结构类似物，通过竞争性地抑制二氢叶酸（FH2）与二氢叶酸还原酶（DHFR）的结合，降低细胞内可被利用的亚叶酸（FH4）含量，从而影响嘌呤和嘧啶代谢，通过抑制炎症细胞的增殖來达到抗炎的作用。2018年类风湿性关节炎诊疗指南强调甲氨蝶呤是类风湿性关节炎治疗的锚定药物，可见其在类风湿性关节炎治疗中的地位。

研究表明，甲氨蝶呤能显著改善所有临床疾病变量，如关节肿胀、压痛数量，关节功能状态、医患的总体评价（VAS）以及炎症反应物（超敏C反应蛋白、红细胞沉降率）等，提高生活质量及生存率。

1 不同给药途径的优劣

甲氨蝶呤主要通过口服、肌内注射和皮下注射三个途径给药。口服甲氨蝶呤的吸收程度在治疗类风湿性关节炎所用剂量范围内变化很大，口服甲氨蝶呤每周7.5 mg的剂量比15～20 mg的剂量吸收更好。使用更高的剂量时，生物利用度下降可能更加突出，使用超过每周25 mg的甲氨蝶呤时生物利用度下降甚至达1/3。为了使更多药物到达血液，发挥更佳疗效及减少不良反应，肌肉注射、皮下注射两个途径更佳，然而国内尚没有普及此类型制剂用于治疗类风湿性关节炎。个案观察结果支持皮下给药或肌内注射可避免胃肠道毒等副反应，但缺少正式试验比较不同给药途径的安全性、耐受性或有效性。

2 甲氨蝶呤最佳治疗剂量

由于个体差异，甲氨蝶呤的毒性副作用无法预测。对于国人，在肾功能正常者每周推荐剂量10～15 mg，2018年中国类风湿性关节炎诊疗指南指出我国人群小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。

对不良反应敏感或者老年患者，临床治疗中可从每周甲氨蝶呤7.5 mg起，根据耐受情况和病情需要增加甲氨蝶呤剂量，可在治疗开始4周后以每周增量2.5 mg逐步达到理想剂量。当然，对于年轻、体重较大、病情高度活动者，每周起始剂量可以直接达15 mg。

对不良反应较敏感患者还可以尝试分次给药，将甲氨蝶呤单次剂量分成2份，间隔12 h给药一次，同样是1 d内完成用药。不仅提高对不良反应的耐受性，还可以提高每次给药的生物利用度。