颈椎硬膜外腔阻滞对椎动脉型颈椎病的治疗效果

李娟娟 王晓英 王玲 高秀先 余达

【摘要】 目的：观察颈椎硬膜外腔阻滞对椎动脉型颈椎病（CSA）患者的治疗效果。方法：选取本院收治的CSA患者60例。按照随机数字表法将其分为A组和B组，各30例。A组采用颈椎硬膜外腔阻滞治疗，B组采用SGB治疗。比较两组治疗前后的疼痛情况（VAS评分）、疗效及并发症。结果：A组总有效率为96.67%，高于B组的73.33%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，且A组低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相对于SGB治疗，颈椎硬膜外腔阻滞能更有效地缓解CSA患者的疼痛症状，疗效确切。

【关键词】 颈椎硬膜外腔阻滞； 椎动脉型颈椎病； 星状神经节阻滞

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.028

椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是临床上常见颈椎病类型之一，其发病机制众说纷纭，主要考虑为颈椎退变引起椎-基底动脉供血不足所致，表现为突发性眩晕、恶心、呕吐、头痛、耳鸣、听力减退及视力障碍等症状，部分患者可有心慌、胸闷不适。临床体格检查时大多患者有颈部压痛点。虽然目前临床上对于CSA发病机制的研究尚不明确，但有临床研究表明，患者交感神经受激惹是引起椎-基底动脉功能学不足的关键因素[1]。患者机体交感神经兴奋导致椎动脉反射性痉挛，血流量减低，进而诱发眩晕等症状发生。崔立金等[2]研究证明交感神经兴奋时会引起血管收缩、血流循环量减少，继发性引起椎-基底动脉供血不足，最终导致患者产生恶心、呕吐、头痛、眩晕及视力模糊等症状。此外，张甦琳等[3]对26例慢性头晕的患者行颈肌张力检查，结果发现在患者闭眼状态下颈部肌肉张力明显增高，认为颈部的本体感觉功能紊乱与头晕之间有着必然联系。可以考虑颈肌张力增高除了会引起局部肌肉分布区压痛感外还会导致进入肌肉穿行的血管的血流量降低。因此，颈部疼痛是大多数头晕或眩晕患者的共同临床表现，并非颈性眩晕的特异性表现；产生机制主要考虑为颈部本体感受器联合前庭神经系统共同作用以控制机体平衡。因此，如何抑制或调节交感神经节兴奋性是治疗CSA的关键。在既往临床领域中为调节患者交感神经兴奋性，以达到治疗目的，最主要的方法是星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）治疗，但近几年也有越来越多的临床工作者将颈椎硬膜外阻滯用于CSA患者，并且取得了显著的临床效果。本文选取本科室2016年1月-2017年12月住院的60例CSA患者为研究对象，探讨颈椎硬膜外阻滞在该病中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年12月本院收治的CSA患者60例。纳入标准：根据患者的症状、体征、血管彩超及颈椎CT、MRA检查均已确诊为CSA[4-5]；该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。排除标准：高血压病；耳、眼等其他源性头痛眩晕病；美尼尔氏病；老年腔隙性脑梗死患者；出血倾向者；颈性眩晕合并脊髓型颈椎病者；有神经症和/或精神病患者。按照随机数字表法将其分为A组和B组，各30例。

1.2 方法 （1）A组：采用颈椎硬膜外腔药物注射治疗。于治疗室或者手术室操作，选择C6～7或C7～T1棘突间隙行颈椎硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，回抽无脑脊液及血液后先予试验量3 mL硬膜外腔注射，观察15 min，确保无蛛网膜下隙阻滞现象后注入消炎镇痛液5 mL，药物配制为2%利多卡因2 mL（生产厂家：山东圣鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37021309，5 mL︰0.1 g）+复方倍他米松7 mg（生产厂家：杭州默沙东制药有限公司，批准文号：国药准字J20140160，

规格：1 mL/支）+甲钴胺1 mg（生产厂家：日本卫材株式会社，批准文号：国药准字J20170016，规格：0.5 mg/支）+0.9%氯化钠注射液（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H43020456，规格：100 mL︰0.9 g）共15 mL，观察5 min后，再注入剩余消炎镇痛液，每周注射1次，疗程14 d。（2）B组：采用SGB治疗[6]。患者取去枕平卧位，头尽量后仰（必要时肩下可垫一薄枕），完全暴露颈部。术者位于患侧，穿刺点定于胸锁关节上2.5 cm，正中线外1.5 cm。常规消毒后用左手中指与食指向外推开颈动脉，使其尽量与气管分开。中指尖稍用力即可触到颈6横突前结节方可注药（2%利多卡因注射液5 mL+0.9%氯化钠注射液5 mL），1次/d，疗程10 d。SGB术成功的标准（其中4个符合算为阻滞成功）：Homer综合征；皮肤温度升高≥34 ℃；皮肤血流量增加≥50%（激光多普勒血流仪测定）；尺侧皮肤阻抗反应消失；桡侧皮肤阻抗反应消失[7]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）疗效。判定标准如下，显效：患者恶心、呕吐、眩晕等症状消失，椎-基底动脉血供恢复，血管弹性良好，能从事正常工作和劳动；有效：患者恶心、呕吐、眩晕等症状缓解，椎-基底动脉血供改善，血管弹性恢复明显，偶有发作，尚能从事工作和劳动；无效：患者治疗前后眩晕无改善或加重，椎-基底动脉血管无变化[8]。总有效=显效+有效。（2）采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者治疗前后的疼痛情况，总分10分，其中0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[9]。（3）记录治疗期间的并发症发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组疗效比较 A组总有效率为96.67%，高于B组的73.33%，比较差异有统计学意义（字2=4.706，P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，且A组低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症比较 研究期间两组患者血压、呼吸、心率等生命体征稳定，均未发生误入硬膜囊蛛网膜下腔、血管或刺伤神经根等情况，其中B组并发症发生率为6.67%，包括声音嘶哑和吞咽困难各1例，A组发生心慌1例（3.33%），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=0.351，P>0.05）。

3 讨论

现代工作节奏的加快、生活压力的增大，以及手机、电脑的广泛应用，使得越来越多的人患有颈椎病，且发病趋势趋于年轻化。CSA作为颈椎病的常见分型之一，发病率高达17.3%，占颈椎病的10%～15%[10]，这就要求临床工作者对CSA有着新的认识。颈椎外伤、炎症及椎间盘病变等引起局部异常的机械刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激，可引发交感神经兴奋，导致颈椎本体感觉功能紊乱引起眩晕[11]。梁粤等[12]研究证实在眩晕状态下机体炎症因子明显升高，并且许多研究也表明，神经生长因子会促进受损的背根神经节芽生出交感纤维，从而导致背根神经节兴奋性增高，出现感觉异常或痛觉过敏的现象。

星状神经节又称为颈胸交感神经节，是机体最大的神经节，由第6、7颈部神经节构成的颈部神经节和第1胸神经节融合而成，有时还包括了第2胸神经节和颈中神经节，其节后纤维广泛分布C3～T12节段的皮肤区域，在功能上属于交感神经节。SGB作为微创治疗方法，是将局部麻醉药注射在含有星状神经节的疏松结缔组织内而阻滞支配头面颈部、上肢及上胸部交感神经的方法。SGB通过改善血液流变学指标，譬如降低全血高黏度及红细胞压积等血液循环的加快，扩大椎动脉及基底动脉血管内径，增加血流量，改善脑供血，缓解症状[13]。而且通过阻滞患者的星状神经节，能阻断神经节支配范围内的交感神经，缓解交感神经兴奋症状并减少患者血液中炎性介质水平，以此改善患者椎动脉循环状况，减轻患者临床症状[14-15]，在临床工作上取得一定的成效，曾被广泛运用。本研究结果显示，A组总有效率为96.67%，高于B组的73.33%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，且A组低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。可见相对于SGB，颈椎硬膜外阻滞对于治疗CSA患者具有更好的疗效。颈椎硬膜外阻滞治疗CSA的机制临床上做了大量研究，主要考虑是：（1）复方倍他米松注射液是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠的灭菌混悬注射液，其中倍他米松磷酸钠吸收快，起效迅速，而二丙酸倍他米松释放缓慢，二者结合疗效更持久（可维持3～4周），且药物颗粒微小，容易在硬膜外腔均匀分布，对组织刺激性小。通过降低毛细血管通透性，减少甚至抑制炎症细胞向炎症部位移动，同时机体利用其强抗炎性和膜稳定型，快速消除局部无菌性炎症，缓解以至解除局部组织充血、水肿造成的对神经根的压迫症状。此外复方倍他米松注射液能抑制和防止纤维细胞和结缔组织的增生，减轻或消除神经根和周围组织的粘连[16]，减轻局部的自身免疫反应，改善神经的营养状态，促进受损神经功能的恢复。并且糖皮质激素通过抑制炎症介质的合成，而减少背根神经节上卫星胶质细胞的激活达到减轻疼痛作用，因为后者激活后合成的神经生长因子是产生交感神经芽生的重要原因[17]。（2）局麻药物注入硬膜外腔后，主要作用于脊神经根和神经节，通过阻断传导通道而阻断疼痛的恶性循环，这样局部组织的代谢及血液循环也随之改善，抗炎效果更明显。（3）维生素类药物主要作用是改善神经营养，促使神经损伤修复。此外，大量的液体能充盈于硬脊膜外腔及神经根周围，对椎管内炎症因子进行冲洗，加速机体对其代谢速度，以消除其对交感神经刺激也是其重要原因之一，这与何亮亮等[18]在研究中提到生理盐水对炎性神经根的“洗脱”作用原理一致。文献[19]也证明，硬膜外注射可显著抑制受压神经的异常自发放电，达到治疗效果。

但是，颈椎管内硬膜外注射在临床工作中也有一些弊端，比如药物不慎误入硬膜囊蛛网膜下腔或者血管、穿刺针刺伤神经根等。故必须严格掌握该项操作的适应证与禁忌证，准确用药，细心操作，确保万无一失。由于药物进入硬膜外隙后有两种扩散方式：水平扩散和纵向扩散，通过蛛网膜颗粒进入脑脊液、脊神经根，甚至可以通过毛细血管进入静脉，而且不论麻醉体位、药物容量、藥物溶度以及注射部位如何变化，药物倾向于向头侧的扩散[20]。因此，在未来工作中，考虑在药物配比中不加入局麻药，避免利多卡因注射液误入硬膜囊蛛网膜下腔的风险，并对其治疗效果进行观察分析。

综上所述，相对于SGB治疗，颈椎硬膜外腔阻滞能更有效地缓解CSA患者的疼痛症状，疗效确切，在临床工作中有一定的推广价值。

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（收稿日期：2018-04-03） （本文编辑：董悦）