带线锚钉治疗尿毒症患者股四头肌腱自发性断裂的疗效分析

朱承跃 胡庆丰⋆ 潘浩 周辉 贾高永 袁建敏

股四头肌是人体最强大的肌肉之一，通常遇到强大暴力才会断裂。某些慢性疾病常伴随肌肉骨骼病变，引发病理性骨折和肌腱自发性断裂。慢性肾脏病患者内环境紊乱，代谢毒素难以排出体外，大量聚集在骨骼肌肉系统内容易导致组织脆性增加，轻微暴力甚至日常活动即可引起骨折或肌腱撕裂。Wilson［1］于1957年首次报道尿毒症患者股四头肌肌腱自发性断裂的现象后，相关文献并不多见，且多以个案报道的方式见于国内外杂志，治疗方式也各不相同［2-7］。作者自2008年1月至2017年12月共收治9例尿毒症并发股四头肌腱断裂的患者，均以带线锚钉重建修复，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 9例尿毒症并发股四头肌腱断裂的患者中男5例，女4例；年龄40～71岁，平均（53.6±8.8）岁。单侧自发性断裂7例（7膝），双侧同时自发性断裂2例（4膝）。持续性血液透析治疗1～10年，平均（3.6±2.9）年。

1.2 手术过程 常规采用全身麻醉或硬脊膜外麻醉，术前扎止血带、导尿；应用膝正中切口，长约10cm，止于髌骨上缘显露断端即可，逐层分离，见局部有少许血凝块，将其清除干净后，检查发现股四头肌在髌骨上缘腱-骨联合处完全断裂，部分在髌骨两侧扩张部还有连接。切除断端失活组织后，伸直膝关节牵拉股四头肌复位后，确认其在髌骨上的附着点。于髌骨平面的10点、2点钟方向拧入2枚带线锚钉，确认钉尾完全埋入骨质内，取出手柄并牵拉钉尾所带缝线，确认锚钉稳定无松动后，用Bunnell法将钉尾2根独立的不可吸收缝线缝合股四头肌断端（见图1）。缓慢屈膝至45°，确认已固定牢固后，冲洗并放置引流管一根，缝合切口后膝关节伸直位石膏固定。

图1 左侧股四头肌腱自发性断裂影像片（血液透析10年）

1.3 术后处理 考虑尿毒症患者免疫功能低下，术后24h内应用头孢呋辛预防感染；膝关节伸直位固定6周后，改用卡盘支具逐步增加膝关节活动度锻炼直至恢复日常生活能力；手术出血量，手术时间，并发症，随访时间，恢复时间，恢复后膝关节最大屈曲度，髌骨高度（Insall-Salvati法）以及膝关节IKDC评分等均作详细记录。

2 结果

所有手术均顺利完成，手术时间55～70min/膝，平均（61.2±8.4）min/膝；手术出血量20～60ml/膝，平均（34.6±10.7）ml/膝；随访12～36个月，平均（19.6±4.8）个月；自术后至恢复正常日常活动能力时间8～13个月，平均（10.1±2.7）个月；膝关节最大屈曲度为90°～130°，平均（122.5±12.6）°；髌骨高度1.01～1.21cm，平均（1.06±0.09）cm；膝关节IKDC评分86～99分，平均（94.1±6.7）分。1例患者术后切口约1cm脂肪液化，经持续换药并再次缝合后顺利愈合。

3 讨论

股四头肌腱外伤性断裂在创伤外科中比较常见，好发于活动量大的青年人群，而自发性断裂却相对罕见，多继发于各种慢性疾病。尿毒症患者肾功能严重受损，肾小球滤过率低至＜15ml/min，体内大量毒性代谢产物聚集，造成股四头肌腱的慢性病理改变，形成“腱病”，致使其在轻微暴力甚至零暴力作用下即发生断裂。

由于股四头肌肌腱自发性断裂发生率低，且该类患者常无明显外伤史，因此临床上容易漏诊。作者的经验是：（1）详细询问病史，明确各种慢性疾病史及用药史，熟悉各种常见内科疾病、药物对运动系统的损伤作用。（2）完善体格检查，作者注意到股四头肌腱断裂的患者髌骨上方明显压痛，有空虚感，不能主动伸直膝关节，屈曲时膝上方可见明显凹陷，浮髌试验（+）。（3）影像学检查：入院后X线是常规检查，常无明显骨折征象，部分患者可见撕脱性小骨片，但该类患者膝关节肿胀，髌骨位置较低，并伴有前倾，提示股四头肌腱撕裂可能；结合患者体格检查，急诊B超检查可以作为排除性诊断手段，如超声检查发现阳性结果，MRI平扫则是确诊手段，MRI常可见股四头肌腱于腱-骨联合处完全断裂，残端卷曲、皱缩；关节腔内血肿形成。作者认为其与外伤性股四头肌肌腱断裂的患者比较，尿毒症患者股四头肌肌腱断裂后关节腔内积液增多并不显著，提示这可能是一种慢性积累性损伤。

对于股四头肌腱断裂的手术治疗，目前尚无统一的标准。Vincenzo等［8］报道约50%的患者采用髌骨钻孔缝合修复，其中15.1%加用钢丝加固；作者认为钻孔修复技术也有其局限性：（1）切口更大，操作更加繁琐，部分患者需二次手术取出钢丝，对于尿毒症患者，微创切口能更快的愈合且锚钉无需取出。（2）缝合点局部张力大，易发生局部肌肉组织的切割和撕裂，缝合线在骨道内也容易发生磨损断裂，尿毒症患者本身肌肉组织愈合较正常人差，内固定失败的风险更高。（3）由于骨性隧道不能钻的过多，因此局部应力分布不均，不易达到肌肉力臂的生理状态。带线锚钉则有其特殊优势：（1）Khazen等［9］研究表明锚钉在骨质内有强大的把持力，所带的缝线强度较高，固定作用强大可靠。（2）本资料中所有患者均采用2枚锚钉固定，每枚锚钉尾部带有2根独立的高张缝线，有效的分散应力，在患者早期活动时具备抗髌骨扭转的能力同时避免了对肌腱的切割作用。（3）锚钉植入操作简单，可以直接在髌骨上极重建股四头肌腱止点，有效缩短手术时间，减少创面暴露，最大程度地恢复股四头肌腱末端的生理形态。也有学者提到将骨面磨至渗血有利于腱骨愈合的修复［10-11］。此外，作者认为鉴于尿毒症患者机体修复能力较弱，理论上单纯缝线修复可靠性差，且固定6周开始逐步康复锻炼更为安全。

本组报道的病例在随访时间内均取得满意疗效，主要不足之处在于病例数较少，缺乏与正常患者外伤性股四头肌腱断裂的对比，因此仍需进一步大样本的研究。