PPH 术中采用伞形缝合法治疗Ⅲ～Ⅳ度环状脱垂内痔的临床效果观察

忻 颖 姜辉勇 高 玮 纪 昉 傅传刚

（同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科 上海 200120）

吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是目前治疗痔病的重要方法之一，因其操作简单、痛苦小、恢复快、安全性高的优点，于2000 年开始在国内应用于临床［1］，现已成为临床治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的常规手术之一［2］。 但对于术后6 个月后的复发率方面，PPH 与传统手术相比并无优势，而Pasha 等［3］报道在随访超过6 个月时接受PPH 治疗的Ⅲ～Ⅳ度混合痔复发率高于外剥内扎手术。 PPH 手术中黏膜下荷包缝合是整个手术的关键步骤，直接影响到切割肠壁的深浅、黏膜环切的完整性以及吻合口的高低， 多年来研究者对该技术不断进行改进与创新， 不同的操作方式疗效各异［4-6］。 本科室在临床上运用一种针对性强的缝合方式——伞形缝合法， 与采用单荷包缝合两点牵引法进行随机对照单盲临床研究，分析两者治疗Ⅲ～Ⅳ度环状脱垂内痔患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科室2015 年8 月至2017年3 月收治的144 例Ⅲ～Ⅳ度环状脱垂内痔患者，按就诊单双号顺序随机分为两组， 患者知情并同意使用自费吻合器， 但对于采用何种手术方式患者不知情。 对照组（n = 76）采用PPH 单荷包缝合两点牵引法，其中男性33 例，女性43 例；年龄为24～78 岁，平均（40.43±13.68）岁；Ⅲ期痔48 例，Ⅳ期痔28 例；观察组（n = 68）采用PPH 伞形缝合法，共68 例，其中男性30 例，女性38 例；年龄22～75 岁，平均（41.22±12.57）岁；Ⅲ期痔42 例，Ⅳ期痔26 例。 两组患者性别、年龄、痔核脱垂程度等临床资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。 见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）Ⅲ～Ⅳ度环状脱垂内痔患者；（2）年龄18～80 岁。 排除标准：（1）有严重心、肺、脑、血管、肝、肾和造血系统等内科疾病；（2）合并炎性肠病、肛周会阴部感染，既往肛门手术史或注射史致肛门狭窄者及其它外科手术禁忌症；（3）妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 器械 采用痔吻合器（瑞奇外科器械有限公司、PPH-33）， 包括肛门扩张器， 扩张器内芯，缝针，带线器。

图1 伞形缝合方法操作过程

表1 两组手术相关情况比较（）

表1 两组手术相关情况比较（）

观察指标 对照组（n = 76） 观察组（n = 68） t P手术时间/min 15.23±4.21 16.54±3.57 0.163 0.873术中出血/mL 9.79±2.60 5.21±2.43 3.558 0.001标本最大宽度/cm 1.76±0.38 2.89±0.45 2.795 0.008标本最宽与最窄差值/cm 0.36±0.12 1.48±2.60 5.165 ＜0.001住院时间/d 4.71±1.56 4.93±1.82 0.966 0.339

表2 两组术后并发症情况比较［n(%)］

1.3.2 术前准备 两组患者均常规术前检查，并行肠镜检查，排除手术禁忌症，长期使用抗凝药物者停药3 d 至1 w。术前晚口服聚乙二醇电解质散2 盒后饮水，术前30 min 静脉滴注抗生素预防感染。

1.3.3 手术方法

1.3.3.1 对照组 采用单荷包两点牵引法。 麻醉采用肛管松弛效果较好的腰麻， 麻醉成功后取折刀位，消毒铺巾。充分扩肛后，插入环型肛门扩张器，拔除内筒，把透明外筒缝扎于肛周3、6、9、12 点皮肤固定， 进一步检查直肠黏膜脱垂及痔的分布及严重程度。于3 点处在齿状线上方约2～3 cm 处作黏膜下荷包缝合，于9 点处贯穿荷包缝线搭一牵引线，将吻合器旋开到最大限度，检查吻合钉的完整性，经肛管扩张器将其头端插入到缝合线上方， 收紧荷包缝线并结扎， 用配套的带线器经吻合器侧孔将荷包缝线与对侧牵引线分别从吻合器的两侧侧孔引出， 牵引线用血管钳夹持， 术者食指勾住牵引线环适度持续外拉，持一定张力牵引缝线，使被缝合的黏膜及黏膜下层组织进入吻合器钉仓，旋紧吻合器，击发前女性患者常规行阴道指诊， 检查有无牵扯过多直肠前壁组织，击发吻合器并保持激发状态30 s，旋开吻合器并轻轻拔出。认真检查吻合口是否出血，如有活动性出血，予“8”字缝扎止血，并于3、7、11 点吻合口处行“8”字缝合。

1.3.3.2 观察组 采用伞形缝合法（见图1）。麻醉采用腰麻，麻醉成功后取折刀位，消毒铺巾。 充分扩肛后，插入环型肛门扩张器，拔除内筒，把透明外筒缝扎于肛周3、6、9、12 点皮肤固定。根据痔核大小及脱出严重程度于齿状线上2～3 cm 行多点缝合（8针）形成伞状，痔核大者或脱出严重者可适当靠近齿状线（在0.5～1 cm 间）并且可以缝合深点（可以缝至浅肌层）或行“8”字缝合，痔核小及无明显脱出者可适当缝浅点，将吻合器旋开到最大限度，检查吻合钉的完整性， 经肛管扩张器将其头端插入到缝合线上方。将8 根线分别从四个侧孔中引出，牵引线用血管钳夹持，术者食指勾住牵引线环适度持续外拉，持一定张力牵引缝线， 使被缝合的黏膜及黏膜下层组织进入吻合器钉仓，旋紧吻合器，击发前女性患者常规行阴道指诊，检查有无牵扯过多直肠前壁组织，击发吻合器并保持激发状态30 s， 旋开吻合器并轻轻拔出。 同样检查吻合口是否出血，如有活动性出血，予“8”字缝扎止血，并于3、7、11 点吻合口处行“8”字缝合。 术毕太宁栓2 粒纳肛，纱布卷纳肛塔纱包扎。 术后切除组织常规送病理学检查。

1.3.4 术后处理 手术当天禁食， 故常规给予输液。术后注意观察创面渗出情况，及时处理出血等并发症。

1.4 观察指标 （1）手术相关情况：手术时间、术中出血量、标本最大宽度、标本最宽与最窄差值、住院天数；（2）术后并发症情况：吻合口出血、术后疼痛、痔核回缩不全，其中吻合口出血以观察术后当天填塞的纱布条是否被血浸透为准、 术后疼痛以术后当天是否注射止痛针为准；（3）术后复发情况：随访1 年（大部分为门诊随访，部分患者通过微信交流），记录术后复发情况，以便后肛内痔核脱出、无论是否能自行回缩均属于复发。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用（）表示，采用t 检验比较；计数资料采用［n(%)］表示，采用χ2检验比较。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关情况比较 观察组术中出血量少于对照组，标本最大宽度大于对照组，标本最宽与最窄差值大于对照组（均P ＜0.05），两组手术时间、住院天数差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。 见表1。

2.2 两组术后并发症情况比较 观察组痔核回缩不全发生率低于对照组（P ＜0.05），两组术后吻合口出血及术后疼痛发生率差异均无统计学意义 （均P ＞0.05）。 见表2。

2.3 两组术后复发情况比较 术后1 年，对照组复发率为10.53%（8/76），观察组复发率为4.41%（3/68），两组差异无统计学意义（χ2=1.902 ，P = 0.168）。

3 讨 论

随着PPH 在临床上运用逐渐增多，有关于其术后复发率问题也越来越受关注［7］，有报道称PPH 复发率及再手术率较高［8-9］，PPH 术后1 年以上复发率可高达25.3%［10］。 PPH 手术是利用特制的痔切除吻合器环形切除痔上黏膜和黏膜下层组织， 具有提吊和断流的功能，其核心步骤是黏膜下荷包缝合，所以认为术后复发与缝合方法密切相关［11］。 目前临床较多采取单线荷包缝合法、双线荷包双圈缝合法、单线荷包缝合加对侧牵引线法以及两个“半荷包”缝合法等进行缝合， 也有些研究者采用了一些独创的改进方法，譬如直视两针法［4］、波浪式荷包缝合［5］及Z 形折叠单荷包缝合［6］。

不同的患者痔核大小、脱出程度不同，缝合的深浅与高低也应有差异，此将有助于提升悬吊的效果，而伞形缝合最大的有优点是：（1）可以根据痔核分布情况及严重程度做到个体化处理， 使切除的组织不均匀以达到有针对性的断流与悬吊作用， 痔核大者或脱出严重者可适当缝深甚至可带少许肌层， 同时切除的部位可适当靠近齿状线或行“8”字缝合，痔核小及无明显脱出者可适当缝浅，位置也可以略高些，这将有助于伞形缝合术后痔核回缩及降低术后复发率， 本研究中观察组术后痔核回缩不全发生率低于对照组，体现了前述优势，但是两组术后1 年复发率无统计学差异，两种方法均是环形切除痔核，只是缝合方式不同和牵引力的不同，伞形缝合更巧妙，但并不代表单荷包缝合不彻底， 故考虑术后1 年的复发率与手术医生的手术技巧有关， 与两种缝合方式关系不大，需要注意的是，术后远期的并发症还需要进一步的随访和跟踪。（2）牵拉力量的大小决定黏膜切除的多少，伞形缝合因牵拉点多，且对脱垂严重者可适当加力或行“8”字缝合以切除更多的黏膜，切除的黏膜不均匀，脱垂严重的部位切除得多，对脱出严重或痔核较大者有更好的回缩作用， 而单荷包缝合加对侧牵引受力点位于两侧牵引线这两点， 前后受力较小也不均匀， 切除的黏膜环多呈边宽中窄的哑铃状， 故痔脱垂较重处因不在牵拉的受力点处导致痔核回缩不全， 且脱垂程度轻的部位肛门皮肤牵扯过紧可出现术后肛门牵拉痛的情况， 本研究结果发现观察组切除标本最大宽度更大、 标本最宽与最窄差值更大，与前述观点相符；（3）伞形缝合不放入内芯，有效避免了单荷包缝合时经常遇到的视野不开阔、操作空间狭小、操作不易控制等情况，使操作平面接近体表，易于控制进针深度在黏膜下层；（4）荷包缝合因是连续缝合，经常遇到缝合时出血形成血肿，而荷包尚未缝完，只能先压迫止血，导致延长了手术时间也影响了吻合口的质量，而伞形缝合是间断缝合，遇到缝合时出血可以直接打结或进一步“8”字缝合止血，所以伞形缝合术中的出血量较少，本研究结果与之相符。

综上所述，伞形缝合手术操作的可操控性强，术中出血量少， 手术切除标本宽度及标本最宽与最窄差值更大，术后痔核回缩情况好，应用于Ⅲ～Ⅳ度环状脱垂内痔患者的PPH 术中较单荷包两点牵引法有一定的优势，具有良好的临床应用价值。