经肛拖出式腹腔镜直肠癌前切除术治疗低位直肠癌的临床效果观察＊

刘 娟 宋 美

（西安大兴医院 1 五官科 2 普外科 陕西西安 710016）

直肠癌好发于中低位， 其发病率呈逐年上升和年轻化趋势， 近年来随着影像检查和早期诊断技术的进步，直肠癌早期检出率也有所提高［1-2］，这为手术根治提供了条件。腹腔镜手术因微创特点，已在临床广泛开展并不断优化， 已成为治疗直肠癌的主要术式之一［3-4］。 经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）主张通过机体自然腔道置入软性内镜直达腹腔， 可避免腹壁疤痕［5］，受此理念影响，国内于2008 年首次举办NOTES 论坛，并逐渐将NOTES 理念用于临床［5］，经肛拖出式腹腔镜直肠癌前切除术在中低位直肠癌中的应用也逐渐开展， 但此术式在临床尚未广泛应用［6］， 本研究探讨经肛拖出式腹腔镜直肠癌前切除术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014 年3 月至2016 年3月本院50 例低位直肠癌患者作为研究对象，本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。随机抽签将患者分为两组，每组各25 例。 观察组中男性14 例，女 性11 例；年 龄（45.32±14.08）岁；BMI（20.41±3.17） kg/m2；术前临床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期6 例；术后病理分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6 例；肿瘤距肛缘距离（5.26±1.43） cm；肿瘤直径（3.51±1.62） cm；分化程度：高分化8 例，中分化11 例，低分化6 例。 对照组中男性12 例，女性13例；年龄（43.15±13.97）岁；BMI（19.65±2.86） kg/m2；术前临床分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期5 例；术后病理分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期5 例；肿瘤距肛缘距离（5.33±1.29） cm；肿瘤直径（3.37±1.85） cm；分化程度：高分化7 例，中分化10 例，低分化8 例。 两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤位置、直径、肿瘤分化程度、术前临床分期及术后病理分期比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 术前均接受MRI 检查和电子肠镜病理活检， 参照AJCC 第7版肿瘤分期标准［7］，属Ⅰ～Ⅲ期直肠癌；（2）MRI 矢状位条件下测量肿瘤下缘距肛缘距离＜7 cm。 排除标准：（1）合并有肠梗阻、肠穿孔的急诊手术患者；（2）已发生远处转移或广泛脏器粘连者；（3）既往腹部手术病史者；（4）合并有溃疡性结肠炎、重度混合痔等其他肛肠疾病者。

图1 按TME 原则游离结直肠系膜

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 两组均于术前3 d 开始进半流质饮食，术前1 d 口服电解质溶剂，术前6 h 禁水，术前30 min 静脉滴注抗生素，术后2 d 进流质饮食。

1.3.2 观察组 行经肛拖出式腹腔镜直肠癌前切除术。 患者行气管插管静脉复合麻醉后取头低足高截石位，在脐上1 cm 处穿刺置入Trocar 孔，建立气腹并维持14 mmHg，经Trocar 孔置入腹腔镜，分别在左右麦氏点和左右腹直肌外缘平脐孔处做Trocar孔作为操作孔，在腹腔镜下仔细探查肿瘤位置、大小及与邻近组织的解剖关系。 沿Toldt’s 筋膜打开乙状结肠系膜前叶， 并沿结肠系膜和肾前筋膜间的Toldt’s 筋膜依次分离肠系膜下动脉和肠系膜下静脉，清除血管根部淋巴结和脂肪组织，夹闭后离断血管，继续沿Toldt’s 筋膜分离至左侧结肠旁沟。 遵循全直肠系膜切除 （total mesorectal excision，TME）原则，依次对结肠外侧系膜、直肠后系膜、直肠前方系膜、直肠两侧系膜进行游离（图1），分离直肠至提肛肌平面。游离系膜时应注意保护输尿管、肠系膜下和盆腔神经丛。 离断直肠骶骨筋膜和肛尾韧带，消毒、充分扩肛后， 将肿瘤肠段和乙状结肠拖拉外翻至肛门外，在肿瘤上10～15 cm 处切断结肠，在直视下观察肿瘤下切缘，效果满意后，荷包缝合近端结肠断端并还纳腹腔。利用一次性弧形切吻合器在肿瘤下＞2 cm处离断直肠，经肛门移除标本（图2）。 在腹腔镜下做乙状结肠和直肠残端吻合，在盆腔放置引流管，撤出设备。

图2 经肛门将肿瘤标本移除

1.3.3 对照组 参照《2008 版腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》［8］进行腹腔镜直肠癌前切除术。 患者取头低足高截石位， 建立操作平台后沿腹主动脉打开后腹膜，分离肠系膜下动脉根部血管，用钛夹夹闭其他血管，由内向外分离结肠系膜，游离时注意保护输尿管和盆腔神经， 再沿直肠固有筋膜和盆壁筋膜间隙锐性游离直肠，清除盆壁脂肪和淋巴组织，切开腹膜返折， 在邓氏筋膜间隙分离直肠前壁和精囊（女性在直肠生殖膈平面进行），游离至肿瘤下缘，遵循TME 原则，在肿瘤下＞2 cm 处离断直肠，根据肿瘤大小在下腹处做适当切口， 将肿瘤肠段拉出腹腔外，切除肠段。 重建气腹，做乙状结肠直肠端-端吻合，冲洗盆腔，止血并留置引流管。

1.3.4 术后处理 两组患者术后密切监测生命体征，给予预防性抗生素干预，按需补液，维持电解质稳定，逐渐由流质饮食过渡至正常饮食。

1.4 观察指标 （1）观察两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间及术后住院时间， 观察住院期间并发症发生情况。 （2）术后2 年生存情况，50 例患者出院后均随访2 年，方式为每2 w 电话1 次，每3～6 个月入院复诊1 次，观察记录术后治疗情况、肿瘤进展及生存情况， 以肿瘤出现局部复发或远处转移为肿瘤进展。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料以（）表示，组间比较行t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2检验； 术后生存情况采用Kaplan-Meier 生存曲线描述，组间比较行Log-rank χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组术后首次肛门排气时间及术后住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 两组手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。 见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者术后并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

2.3 两组术后2 年随访结果 观察组无失访病例，术后2 年内有16 例接受FOLFOX4 化疗方案，肿瘤进展6 例，包括4 例局部复发（其中2 例死亡）和2 例远处转移（其中1 例死亡），另1 例因严重肺部感染死亡，共死亡4 例。 对照组失访1 例，术后2 年内有18 例患者接受FOLFOX4 化疗方案， 肿瘤进展8 例，包括5 例局部复发（其中3 例死亡）和3 例远处转移（其中1 例死亡），另2 例因严重肺部感染死亡，共死亡6 例。 两组患者术后化疗率比较，差异无统计学意义（χ2= 0.368，P = 0.544）。两组术后2 年无进展生存率和总生存率比较差异均无统计学意义（Log-rank χ2= 0.519、0.647，P = 0.471、0.421）。见图3、图4。

3 讨 论

腹腔镜手术在改善直肠癌患者术后生存率中的价值已得到广泛认可， 并被指南推荐为直肠癌的首选术式［9-10］，低位直肠癌因解剖结构和腹腔镜手术视野影响， 常规腹腔镜术中多需经肛门指诊辅助确定肿瘤位置，增加手术难度［11］。 另外，随着患者对医疗服务质量要求的不断提高， 促进术后早期恢复与改善患者生活质量成为目前腹腔镜治疗低位直肠癌的研究热点之一。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数目/枚 术后首次肛门排气时间/d 术后住院时间/d观察组(n = 25) 147.15±16.27 48.54±6.68 15.48±3.21 2.57±1.02 8.05±2.14对照组(n = 25) 150.32±20.06 50.15±7.73 14.98±2.53 3.34±1.26 9.39±2.32 t 0.614 0.788 0.612 2.375 2.123 P 0.542 0.435 0.544 0.022 0.039

表2 两组患者术后并发症比较［n(%)］

图3 两组术后肿瘤无进展生存时间比较

图4 两组术后总生存时间比较

完整切除肿瘤部位肠管， 并保障足够的上下切缘距离是确保肿瘤根治的前提［12］，经肛拖出式腹腔镜直肠癌前切除术可根据TME 原则，在直视下观察肿瘤切缘，借助视觉和触觉定位肿瘤下切缘，完成直肠系膜游离和肿瘤切除，提高肿瘤R0 切除率。 与常规腹腔镜直肠癌前切除术相比， 经肛拖出避免了腹部切口，这有助于减轻术后疼痛，防止切口感染和切口种植。 另外，观察组可在直视下判断肿瘤下切缘，弥补了腹腔镜无法准确评估肿瘤病灶下缘的不足。张宜江［13］还认为男性患者盆腔狭窄，常规腹腔镜术中难以横断提肛肌平面直肠， 而经肛拖出则显著降低了横断难度。 吻合口漏是低位直肠癌根治术后严重的并发症， 经肛门拖出式腹腔镜直肠癌前切除术在直视下完成直肠残端血供的闭合， 并采用逐个牵引方式进行全层加缝， 避免了常规腹腔镜术置入抵钉座可能引起直肠残端血供障碍的风险， 这是观察组术后吻合口漏等相关并发症降低的重要原因。 临床也有报道显示经肛门拖出肿瘤肠管， 可能存在肿瘤细胞脱落［14］，因而在术中应严格无瘤操作，并对闭合处直肠进行充分冲洗消毒。

本研究结果显示观察组术后住院时间和肛门首次排气时间较对照组均缩短， 可能与拖出式腹腔镜直肠癌前切除术可获得清晰的手术视野、 暴露解剖结构，进而减小手术创伤有关。本研究中两组患者肿瘤无进展生存率和总生存率差异均无统计学意义，这与张永康等［15］回顾性分析腹腔镜下直肠经肛门拖出式手术与直肠前切除术发现两种术式患者术后2年生存率无统计学差异的研究结果一致， 提示经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术可获得与常规腹腔镜肿瘤根治术相当的近期预后效果。

综上所述， 经肛拖出式腹腔镜直肠癌前切除术治疗直肠癌的患者预后与常规腹腔镜直肠癌前切除术相近，但经肛门拖出术有助于减少术后并发症，促进患者术后早期恢复。