结肠癌根治术后腹腔感染危险因素与临床预后分析＊

孙 巍

（江苏省连云港市东方医院肛肠科 江苏连云港 222042）

结肠癌是临床常见消化道恶性肿瘤之一， 随着结肠癌诊疗技术水平的提高， 结肠癌早期检出率和手术根治率逐渐升高， 患者生存期延长及生存质量得到显著改善［1］。 但近年来报道显示部分结肠癌根治术后患者发生腹腔感染， 从而造成其生存质量降低和住院时间延长，进一步影响其术后康复进程［2］，因而降低结肠癌根治术后腹腔感染发生风险对改善患者预后和生存质量具有重要意义。 但目前临床有关结肠癌根治术后腹腔感染发生风险影响因素的分析较少，其与患者临床预后的关系也尚不明确［3］。本研究纳入本院280 例结肠癌根治术患者作为研究对象，在分析腹腔感染发生风险的基础上，探讨腹腔感染对患者临床预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2007 年5 月至2014 年5月本院收治的280 例结肠癌根治术患者作为研究对象，其中男性192 例，女性88 例；年龄（50.14±9.36）岁；肿瘤分期：Ⅰ期147 例，Ⅱ期80 例，Ⅲ期53 例；分化程度：高分化153 例，中分化79 例，低分化48例；病变部位：升结肠114 例，乙状结肠82 例，横结肠68 例，降结肠16 例；病理类型：腺癌247 例，粘液癌33 例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）诊断标准［4］：所有患者均经术前电子结肠镜和手术病理活检证实为结肠癌；（2）病历资料完整。 排除标准：（1）合并有其他恶性肿瘤者；（2）术前已接受放化疗、分子靶向治疗及其他治疗者；（3）既往腹部手术病史。

1.3 观察指标 收集患者基本资料（性别、年龄、BMI、基础病史）、病理特点（肿瘤分期、部位、分化程度、病理类型）及治疗情况（预防性应用抗生素、手术方式、ASA 麻醉分级、手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症），记录腹腔感染发生情况，腹腔感染诊断标准［5］：①临床可见腹膜炎体征；②腹腔引流液细菌培养（+）；③腹腔超声可见局部脓肿或化脓性渗出征象。 分析影响术后发生腹腔感染的独立因素。 比较发生腹腔感染与未发生腹腔感染患者临床预后差异，出院后每2 w 进行1 次电话随访，询问是否有便血、便秘、腹痛等复发疑似症状，每3～6 个月入院复诊1 次，发现疑似症状后嘱尽早入院，进行肛门指诊体格检查，并行粪便常规、癌胚抗原、CT 等检查，有异常表现时进一步行结肠镜病理检查以确诊。排除失访病例后， 分析患者术后3 年无进展生存率和3 年总生存率。

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料以（）表示，组间比较行t 检验；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2或连续性校正χ2检验； 影响因素采用多因素Logistic回归分析； 术后生存情况采用Kaplan-Meier 生存曲线描述，组间比较行Log-rank 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 结肠癌根治术后发生腹腔感染的单因素分析280 例患者中29 例发生腹腔感染， 发生率为10.36%， 发生腹腔感染患者与未发生感染患者的基础病史（糖尿病史、肾脏疾病、贫血）、肿瘤分期、预防性应用抗生素情况、 切口长度及术后吻合口漏发生情况比较差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

2.2 结肠癌根治术后发生腹腔感染的多因素分析将单因素分析有统计学意义的指标赋值后纳入Logistic 回归分析模型， 切口长度以中位数为界值，进行二分类赋值， 中位数为12.76 cm，＜12.76 cm =0，≥12.76 cm = 1。 其他赋值具体情况见表2，多因素分析结果显示贫血、 切口长度及术后发生吻合口漏是结肠癌根治术后腹腔感染发生的独立危险因素（均P ＜0.05），预防性应用头孢类抗生素+甲硝唑是结肠癌根治术后发生腹腔感染的保护因素 （均P ＜0.05）。 见表3。

表1 结肠癌根治术后腹腔感染单因素分析

2.3 不同患者预后比较 患者术后随访3 年，腹腔感染组29 例患者中肿瘤进展13 例， 其中9 例死亡，无进展生存15 例，存活19 例，另有1 例失访，总生存率为71.43%（19/28）， 无进展生存率为53.57%（15/28）。 未感染组251 例患者中肿瘤进展29 例，其中死亡26 例，无进展生存219 例，存活222 例，另有3 例失访，总生存率为89.52%（222/248），无进展生存率为88.31%（219/248）。两组总生存率和无进展生存率差异有统计学意义（Log-rank χ2=11.388、22.968，P = 0.001、0.000）。 见图1、图2。

3 讨 论

感染是结肠癌根治术后常见的并发症， 而结肠癌根治术后院内感染的发生是患者住院时间延长和生活质量下降的重要原因， 长期以来一直备受临床关注［6］。 其中腹腔感染与术后炎症性反应和术后化疗耐受性关系密切［7］，结肠癌根治术后的患者膈肌反射性抑制作用导致腹式呼吸减弱， 及术后卧床期间排痰能力降低， 导致其呈现持续性低潮气量通气状态［8］，从而增加患者腹腔感染发生的风险。 因此，了解腹腔感染发生的影响因素并防治腹腔感染成为结肠癌根治术后研究热点。

表2 腹腔感染多因素分析赋值表

表3 结肠癌根治术后腹腔感染多因素分析

图1 两组术后3 年总生存函数比较

图2 两组术后3 年无进展生存函数比较

本研究采用多因素分析法探讨结肠癌根治术后腹腔感染发生的独立影响因素， 结果显示术后发生吻合口漏是结肠癌根治术后腹腔感染发生的独立危险因素，且OR 值为2.246，提示发生吻合口漏的患者较未发生吻合口漏的患者术后发生腹腔感染风险增加，这与赵铮铮等报道相似［9］，这可能与吻合口漏的发生增加了肠道菌群进入腹腔的概率有关。另外，贫血患者因机体整体状态较差， 增加了腹腔细菌感染的易感性， 造成结肠癌根治术后腹腔感染发生风险增加，因而术前应严格监测患者血红蛋白水平，并进行综合评估，在围术期注意控制血红蛋白水平，防止营养不良。 本研究还发现术前预防性应用抗生素是结肠癌根治术后腹腔感染发生的保护因素， 既往报道显示腹腔病原菌以大肠埃希菌为主［10］，本研究根据卫生部有关抗菌药物使用的管理规定［11］，以头孢类抗生素加甲硝唑方案进行预防性干预获得显著效果。此外，本研究还显示切口长度也是影响结肠癌根治术后患者腹腔感染发生的危险因素， 这可能是因随着切口长度的增加，患者腹腔暴露机会也增加，术中对腹腔脏器的牵拉损伤更多， 使腹腔感染风险增加。 另有报道还认为手术时间也是影响结肠癌根治术后腹腔感染的独立因素［12］，与本文结果不相符，可能与样本量差异有关。 贾磊等［13］还发现合并糖尿病的患者因机体免疫系统受损而造成患者对细菌感染的易感性增加， 但本研究多因素分析显示糖尿病并非影响腹腔感染的独立因素， 可能与纳入患者糖尿病严重程度不同有关。

本研究进一步对比分析结肠癌根治术后发生腹腔感染者与未发生感染者的临床预后， 发现两组患者术后无进展生存率和总生存率差异有统计学意义， 提示结肠癌根治术后腹腔感染发生是造成患者预后不良的重要原因。 腹腔感染的发生使患者全身状况进一步恶化，患者对术后放化疗的耐受性降低，从而使术后放化疗开始时间延长，影响放化疗效果，增加肿瘤微转移和复发概率［14］。 患者预后还与肿瘤临床分期、分化程度及术后辅助治疗等有关，腹腔感染患者预后可能受上述因素影响， 各因素间可能还存在交互作用，这有待今后进一步研究验证。但针对结肠癌根治术后腹腔感染发生的独立影响因素进行的预防性干预有助于降低腹腔感染发生风险， 这对改善患者预后的积极作用是肯定的。

综上所述，术后发生吻合口漏、贫血及手术切口是结肠癌根治术后腹腔感染发生的独立危险影响，管控上述因素有助于降低腹腔感染风险，改善预后。