ELAPE 术治疗中低位直肠癌的临床效果观察＊

曹晓丽 杜 娟

（1 西安市第九医院普外科 陕西西安 710054；2 咸阳市第一人民医院手术室 陕西咸阳 712000）

直肠癌是临床常见消化道恶性肿瘤， 流行病学调查显示直肠癌发病率有逐年升高的趋势， 且增速较快，其中以中低位直肠癌为主［1］。 目前，对于分化程度低的进展期中低位直肠癌， 经腹会阴联合切除术（ abdominalperineal resection，APR）仍是临床首选的经典术式之一，但近年来研究结果显示APR 存在较高的环周切缘阳性率， 成为影响手术疗效和患者预后的重要因素［2］。 有研究提出提肛肌外腹会阴联合切除术 （exralevator abdominoperineal excision，ELAPE） 与ARP 相比可切除更多的肿瘤病灶周围组织，获得更好的预后效果［3］，但也有研究对此持有异议［4］。 为进一步分析两种术式的临床治疗效果，本研究纳入本院90 例中低位直肠癌患者作为研究对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014 年3 月至2015 年3月本院90 例中低位直肠癌患者作为研究对象，本次研究经医院伦理委员会批准， 患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将90 例患者分为观察组和对照组，每组各45 例。 观察组中男性27 例，女性18例；年龄（50.72±10.66）岁；BMI（20.05±2.31） kg/m2；术前临床分期：T2期24 例，T3期12 例，T4期9 例；N0期19 例，N1期15 例，N2期11 例；分化程度：高分化腺癌17 例，中分化腺癌15 例，低分化腺癌13 例；肿瘤距肛缘距离（7.54±2.26） cm。对照组中男性29 例，女性16 例；年龄（49.78±11.26）岁；BMI（20.54±2.28）kg/m2；术前临床分期：T2期24 例，T3期10 例，T4期11 例；N0期17 例，N1期18 例，N2期10 例；分化程度：高分化腺癌16 例，中分化腺癌17 例，低分化腺癌12 例；肿瘤距肛缘距离（7.43±2.19） cm。 两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离及肿瘤分期、分化程度比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）参照AJCC直肠癌第7 版TNM 分期标准［5］，经术前MRI 检查和电子肠镜病理活检诊断为Ⅱ～Ⅲ期直肠癌。 排除标准：（1）既往腹部手术病史患者；（2）一般情况对手术不能耐受者；（3）术前接受放化疗干预治疗者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 两组患者在术前2 d 开始进半流质饮食，术前1 d 进全流质饮食，并口服泻剂，在术前1 d 进行常规清洁灌肠，术前6 h 禁水，术前1 h静滴2.0 g 头孢哌酮舒巴坦。

1.3.2 观察组 行ELAPE 术。 （1）腹部操作：患者取截石位，行气管插管全麻，采用五孔法建立手术操作平台，维持气腹13～15 mmHg，在腹腔镜下探查盆腹腔，明确肿瘤分布、大小及其与周围组织的解剖关系。 根据全直肠系膜切除术原则，打开后腹膜，分离肠系膜根部血管并结扎（见图1），清扫根部淋巴结及脂肪组织，由内向外分离结肠系膜，游离时注意保护盆腔神经丛。 再在直视下沿盆筋膜脏层与壁层间隙游离直肠，至骶尾交界处，然后沿邓氏筋膜游离直肠前壁，根据肿瘤根治原则，在肿瘤上15～20 cm处离断乙状结肠，将远端推入盆腔，关闭盆底筋膜，在左下腹做适当切口，将近端肠管拖出体外，进行永久性造瘘，留置引流管，关闭腹腔。 （2）会阴操作：患者改为折刀位，缝闭肛门后在骶尾部做梭形切口，切开皮肤后逐层分离，前方至会阴浅横肌后缘，两侧至提肛肌盆壁起始部，离断尾骨，进入Waldeyer 筋膜和骶前筋膜间隙，由后向前离断提肛肌（图2），将肿瘤近端拖至盆腔外， 再在直视下分离直肠前壁和阴道后壁间组织，切断盆底肌纤维，移除标本，在会阴部放置引流管，关闭切口。

图1 游离并离断肠系膜下根部血管

图2 在盆壁起始部由后 向前离断提肛肌

1.3.3 对照组 行常规APR 术。 手术操作参照2008 版腹腔镜结直肠癌根治术操作指南进行［6］。 患者取头低足高位，沿腹主动脉打开后腹膜，分离肠系膜下动脉根部， 结扎血管， 依次游离结肠和直肠系膜，用线性切割器切断乙状结肠，在腹壁造口。 在肛门做梭形切口，切断肛尾韧带和肛提肌，进入直肠后骶前间隙，切除直肠，沿会阴取出标本。冲洗盆腔，缝合肛提肌，止血，留置引流管。

1.3.4 术后处理 两组术后给予常规抗生素应用3 d 后停用，记录每日出入量，按需补液，在术后3 d 内逐渐过渡至流质饮食。

1.4 观察指标 观察记录两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管留置时间及术后住院时间。 观察两组术中穿孔和住院期间术后并发症发生情况， 根据病理结果记录环周切缘 （circumferential resection margin，CRM）阳性率［7］。 出院后随访3 年，院外每2 w 电话联系1次，出院后1～3 个月入院复诊1 次，以患者死亡或失访为随访终点。 电话随访时，询问患者全身症状，发现疑似局部复发或远处转移的症状时嘱患者尽早入院复诊，每6 个月行MRI 检查或肠镜病理活检进行确诊，以出现局部复发或远处转移为肿瘤进展。

1.5 统计学方法 选用SPSS 17.0 统计学软件处理数据。 计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行连续性校正χ2检验， 术后生存情况采用Kaplan-Meier生存曲线描述， 组间比较行Log-rank χ2检验。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 两组患者术中淋巴结清扫数目、 术后引流管留置时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。 观察组手术时间较对照组长、术中出血量较对照组少，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

2.2 两组术中穿孔、 术后并发症及CRM 阳性率比较 两组术中穿孔发生率和术后并发症总发生率比较差异均无统计学意义 （均P ＞0.05）； 观察组CRM 阳性率低于对照组， 差异有统计学意义 （P ＜0.05）。 见表2。

2.3 两组术后3 年生存情况比较 两组患者术后均随访3 年，观察组失访1 例，肿瘤进展7 例，其中死亡6 例；对照组失访2 例，肿瘤进展14 例，其中死亡7 例。两组患者术后3 年总生存率比较，差异无统计学意义（Log-rank χ2= 0.137，P = 0.711）。观察组术后3 年无进展生存率高于对照组， 差异有统计学意义（Log-rank χ2= 3.980，P = 0.046）。 见图3、图4。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数目/枚 引流管留置时间/d 术后住院时间/d观察组（n = 45） 215.47±38.56 170.29±29.41 16.59±4.52 2.75±1.32 10.45±2.73对照组（n = 45） 196.68±40.22 204.36±33.37 15.92±4.37 2.67±1.28 10.29±2.58 t 2.262 5.138 0.715 0.292 0.286 P 0.026 ＜0.001 0.477 0.771 0.776

表2 两组手术安全性和肿瘤学效果比较［n（%）］

图3 两组术后3 年总生存时间比较

图4 两组术后3 年无进展生存时间比较

3 讨 论

中低位直肠系膜具有由上而下逐渐变窄直至消失的解剖特点［8］，APR 术中在进行会阴部操作时，需游离至提肛肌终点，因这一解剖特点，在肿瘤标本上常形成狭窄段，造成肿瘤周围病灶组织切除不完整，这成为APR 术后高CRM 率的重要原因［9］。 另外，APR 术中腹部操作时，因直肠周围解剖关系复杂，常须牵拉直肠，使肿瘤肠段穿孔风险增加［10］。因而如何降低CRM 阳性率， 避免术中穿孔成为改良APR 的研究方向之一。 ELAPE 术中切除尾骨和全部提肛肌，可从直肠后方进入盆腔，获得满意的手术视野，减少对肿瘤病灶周围组织器官的损伤， 同时可将肿瘤周围组织彻底切除，从而降低术中穿孔和CRM 阳性率。本研究结果也显示观察组术中无穿孔病例，且CRM 阳性率低于对照组。CRM 阳性率与患者术后复发率转移有关，CRM 阳性率升高多提示肿瘤复发风险增加［11］， 本研究结果显示ELAPE 有助于降低CRM 率，这对降低术后局部复发率、延长术后无进展生存时间具有重要意义。

ELAPE 术中分离直肠时只需分离至提肛肌起始部即可，这既简化了手术操作，又可避免游离过深导致“外科腰”的形成［12］，降低CRM 阳性率。 同时ELAPE 会阴操作均在直视下完成，使游离更为清晰简洁，有助于减少术中出血。但本研究结果显示观察组手术时间较对照组延长， 可能是因手术操作难度增加所致。 另外，ELAPE 术中直视下进行切口缝合，层次清楚、引流通畅，有利于切口愈合，本研究结果也显示观察组术后未发生切口感染病例， 考虑与此有关。 而APR 多依靠经验处理，这可能成为患者术后切口延迟愈合的诱因［13］，进而增加术后切口感染概率。 但因ELAPE 术中完整切除提肛肌，且需切除更多肿瘤周围组织，这可能损伤患者自主神经功能，影响患者术后正常排尿［14］、诱发尿潴留，部分患者还可能存在性功能障碍。但有研究者提出ELAPE 学习曲线短，提高手术操作熟练程度，术中注意保护盆腔自主神经， 可降低术后尿潴留和性功能障碍并发症发生率［15］。 本研究结果也显示两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，可能与本研究术者具有较优的手术操作技术有关。

综上所述，ELAPE 较APR 术治疗中低位直肠癌有减少术中出血量，降低环周切缘阳性率，并未增加并发症发生率， 可使患者在无进展生存时间方面获益。