单孔腹腔镜和传统腹腔镜根治术治疗T1～3 期乙状结肠癌的临床疗效比较

杨 柳 杨 烈 陈廷昊 李俊川

（1 资阳市第一人民医院 四川资阳 641300；2 四川大学华西医院 四川成都 610041）

随着医学技术的发展和人民生活水平的提高，患者对手术创伤、术后切口美观度等要求逐渐增高，在安全有效治疗疾病的基础上， 患者希望可以减轻疼痛、减少瘢痕［1］。 经自然腔道内镜手术（NOTES）再此情况下应运而生， 但是目前仍存在技术和伦理上的一些问题［2］。 而单孔腹腔镜手术作为NOTES 的中间产物， 利用人体在胚胎时期的自然孔道——肚脐进行手术操作，目前得到了医生和患者的青睐［3］。 单孔腹腔镜手术具有和NOTES 相同的优点，瘢痕重叠且隐蔽，手术创伤小，同时又避免了NOTES 对自然腔道造成的手术污染［4］。 本文研究单孔腹腔镜和传统腹腔镜根治术式对T1～3期乙状结肠癌患者围手术期临床指标、 手术标本病理情况及术后并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年1 月至2017 年12月在资阳市第一人民医院接受单孔腹腔镜根治术治疗的60 例T1～3期乙状结肠癌患者作为观察组，选择同期在该院接受传统腹腔镜根治术治疗的60 例T1～3期乙状结肠癌患者作为对照组。 两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。本次研究患者及患者家属均知情同意且经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1） 术前结合电子结肠镜、腹部增强CT 等检查并经肠镜活检病理，诊断为乙状结肠癌；（2）术前临床分期为T1～3期且无远处转移；（3）年龄18～80 岁；（4）术前评估能耐受手术。 排除标准：（1）BMI＞27 kg/m2；（2） 合并严重原发性心、肝、肺、肾、血液系统疾病；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）合并精神疾病。

1.3 方法 （1）对照组患者在传统多孔腹腔镜辅助下行Dixon 术，按《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》进行手术操作［5］。 （2）观察组患者在单孔腹腔镜辅助下行Dixon 术：患者行气管插管全麻，取截石位，常规消毒铺巾，脐上做一2.5 cm 切口，置入单孔Trocar， 建立气腹至15 mmHg， 分别置入腹腔镜器械，建立腹腔镜系统。 将小肠推向上腹部，游离肠系膜下动、静脉，用血管夹双重结扎、离断。向左侧充分游离乙状结肠，上至结肠与乙状结肠交界处，下至肿瘤下方约5 cm。 将乙状结肠拉向右侧，分离乙状结肠系膜左侧腹膜，与对侧切口会合；于肿瘤下方5 cm充分游离乙状结肠及直肠系膜，裸化肠管，以镜下切割闭合器距肿瘤5 cm 处切断闭合乙状结肠或直肠。保护切口后，将肠管提出腹腔，钳夹、切断、结扎要切除的肠系膜，于肿瘤上方5～10 cm 处切断乙状结肠，近端肠管断端荷包缝合， 肠腔消毒后埋入管状吻合器钉座，将肠管放入腹腔，重新建立气腹，在镜下经过肛门置入吻合器行结肠端吻合，检查吻合口。用温生理盐水冲洗腹腔，点纱布、针线、器械无误后逐层关腹，术毕。

1.4 观察指标 （1）记录围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、手术当天疼痛评分、术后第1 d疼痛评分、止痛剂使用次数、术后首次排气及排便时间和术后住院时间。疼痛评分采用视觉模拟评分法，得分为0～10 分，分数越高表示疼痛感越强。（2）记录手术标本病理情况，包括近（远）端切缘距肿瘤距离、平均淋巴结清扫数目、 阳性淋巴结清扫数目和术后肿瘤pTMN 分期。（3）统计两组患者出院前的并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行统计学分析。 计量资料采用（）表示，采用t 检验比较；计数资料采用［n(%)］表示，采用χ2检验或秩和检验比较。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较 观察组手术时间长于对照组， 术中出血量及止痛剂使用次数少于对照组， 手术当天疼痛评分及术后第1 d 疼痛评分低于对照组，术后首次肛门排气、排便时间及术后住院时间短于对照组， 差异均有统计学意义 （均P ＜0.05）。 见表2。

2.2 两组手术标本病理情况比较 两组近端切缘距肿瘤距离、远端切缘距肿瘤距离、平均清扫淋巴结数目、 阳性淋巴结清扫数目和术后肿瘤pTMN 分期差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。 见表3。

2.3 两组并发症发生情况比较 对照组出现切口感染3 例、腹腔内出血1 例、吻合口漏1 例，并发症总发生率为8.33%（5/60）； 观察组出现切口感染1例、腹腔内出血1 例、吻合口漏2 例，并发症总发生率为6.67%（4/60）。两组间并发症总发生率差异无统计学意义（校正χ2= 0.000，P = 1.000）。

3 讨 论

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一， 其好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处， 手术治疗是其首选治疗方案［6］。 随着医学技术的发展，“微创”意识愈加受到关注， 腹腔镜手术成为结直肠癌的主流术式［7-8］。 单孔经脐腹腔镜手术属于微创手术，是指在脐周腹壁做一个小切口， 容纳一个复合套管或多个套管，经脐置入腹腔镜和操作器械进行手术，可以借助脐来掩盖手术切口，美观性较好［9］。 单孔腹腔镜手术和传统腹腔镜手术相比， 因术野无法随意调动而加大了手术操作的难度， 故对术者的操作技术要求较高。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组围手术期指标比较（）

表2 两组围手术期指标比较（）

指标 对照组（n = 60） 观察组（n = 60） t P手术时间/min 121.47±19.53 139.72±21.48 4.870 ＜0.001术中出血量/mL 52.38±11.41 38.95±8.63 7.272 ＜0.001手术当天疼痛评分/分 4.84±1.07 3.62±0.75 7.232 ＜0.001术后第1 天疼痛评分/分 3.78±0.81 2.57±0.52 9.737 ＜0.001止痛剂使用次数/次 0.57±0.09 0.36±0.07 14.267 ＜0.001术后首次排气时间/d 2.81±0.46 2.54±0.41 3.394 0.003术后首次排便时间/d 3.93±0.65 3.62±0.57 2.778 0.008术后住院时间/d 7.52±1.39 6.34±1.06 5.229 ＜0.001

表3 两组手术标本病理情况比较

手术时间是评判一种新术式是否可行的一项的重要指标， 虽然本研究观察组患者的手术时间长于对照组，但仍在可接受的范围内，这可能与术者对单孔腹腔镜手术的操作尚不如传统多孔腹腔镜手术操作熟练有关，加之单孔腹腔镜的术野无法随意调动，从而延长了手术时间。 单孔腹腔镜手术仅需在腹壁做1 个切口，且多为经脐切口，而传统多孔腹腔镜手术需要做5 个小切口，但手术器械经单孔入腹，在腹腔内难以形成常规腹腔镜手术中的 “操作三角”，因此增加了手术难度，延长手术时间［10］。术中出血量是评判一项手术是否安全的重要指标之一， 本研究观察组患者的术中出血量少于对照组， 可能与手术切口较少有关，其安全性较好。本研究观察组患者手术当天疼痛评分、 术后第1 d 疼痛评分和止痛剂使用次数均优于对照组，可能与切口较小有关。手术创伤会导致多种炎症介质的释放，抑制了神经通路，影响术后肠道功能的恢复［11］。 本研究观察组患者术后恢复较快，可能与患者的手术创伤小、术后疼痛感轻有关，疼痛感轻有利于患者术后休息，避免因疼痛而无法入睡，也有利于患者早日下床活动。

根治性手术要求手术切缘无肿瘤细胞残留，并且有彻底的淋巴结清扫， 传统多孔腹腔镜早已成为结直肠癌根治术的手选术式， 有效性和安全性较好［12］。 手术切缘为常用临床评价指标之一，但仅切缘阴性并不意味着肿瘤切除的彻底性。 在一定范围内随着切缘距离的增加， 患者复发或死亡的风险越小。规范的淋巴结清扫术是手术的关键，其中淋巴结清扫数量被认为是评价外科医生手术质量和根治程度标尺之一。 本研究中两组患者近端切缘距肿瘤距离、远端切缘距肿瘤距离、平均淋巴结清扫数目、阳性淋巴结清扫数目相当， 表明单孔腹腔镜根治术可以取得与传统多孔腹腔镜根治术相同的根治效果。此外，两组并发症总发生率相当，体现了单孔腹腔镜手术的良好安全性。但本次研究也存在不足之处，譬如纳入研究样本量偏少、 未对患者做长期生存状况随访等，将在今后的研究中进行完善。

综上所述， 单孔腹腔镜根治术治疗T1～3期乙状结肠癌安全有效， 可取得与传统腹腔镜根治术相当的根治效果， 且单孔腹腔镜根治术患者的手术创伤小、术后恢复快、疼痛感轻，因此在条件允许情况下建议选择单孔腹腔镜根治术。