加固“狗耳朵区”降低腹腔镜直肠癌TME 术后吻合口漏发生率的效果研究＊

张 义 汪 校

（黄冈市中医医院 1 肛肠科 2 外二科 湖北黄冈 438000）

随着全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision，TME）在临床的推广应用，直肠癌术后局部复发率和远期预后均得到改善，TME 已被美国综合肿瘤网络中心指南推荐为进展期直肠癌的标准术式［1-2］。 但近年来有研究显示腹腔镜直肠癌TME 术后并发症是影响患者术后康复进程和生活质量的重要因素，其中以吻合口漏最为严重，还有研究结果显示发生吻合口漏的患者远期预后更差［3-4］。 而TME术中直线切割和管状吻合器圆形切割所形成的交角区域，被称为“狗耳朵区”，该区域因组织结构薄弱，术后更易发生吻合口漏。 因而如何更好地处理该区域以降低腹腔镜TME 术后吻合口漏发生风险成为临床研究的热点。 本研究采用可吸收缝线对该区域进行加固缝合，观察其对发生术后吻合口漏的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015 年9 月至2017 年9月本院120 例直肠癌患者作为研究对象， 本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将120 例患者分为观察组和对照组，每组各60 例。观察组中男性31 例，女性29 例；年龄（53.67±14.22）岁；体重指数（body mass index，BMI）为 （22.35±2.81） kg/m2；NRS 2002 营养评分 （2.04±1.12）分；肿瘤距肛缘距离（7.54±2.12） cm；术前肿瘤临床分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期20 例；肿瘤分化程度：高分化19 例，中分化25 例，低分化16例；病理分类：腺癌47 例，粘液癌13 例。对照组中男性29 例，女 性31 例；年 龄（55.18±13.78）岁；BMI（21.79±3.11） kg/m2；NRS 2002 营养评分（2.11±1.08）分；肿瘤距肛缘距离（6.95±1.87） cm；术前肿瘤临床分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期17 例；肿瘤分化程度：高分化15 例，中分化19 例，低分化26 例；病理分类：腺癌51 例，粘液癌9 例。 两组患者性别、年龄、BMI、NRS 2002 营养评分、肿瘤距肛缘距离、分期及分化程度比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 参照美国癌症联合会第7 版肿瘤分期标准［5］，术前经电子肠镜取病理组织活检并行MRI 检查，诊断为I～Ⅲ期直肠癌；（2）均行择期腹腔镜直肠癌根治术。排除标准：（1）既往腹部手术病史或姑息性手术者；（2）一般情况对手术不能耐受者；（3）术前行放化疗干预者。

1.3 手术方法 观察组：行腹腔镜直肠癌TME术［6］，术中用可吸收缝线加固“狗耳朵区”。患者行气管插管全麻， 取截石位， 在脐部穿刺置入10 mm Trocar 作为观察孔， 在右锁骨中线和髂前上棘交点置入12 mm Trocar 作为主操作孔，分别在左、右锁骨中线平脐位置置入5 mm Trocar 作为辅助操作孔。术中维持气腹压12～15 mmHg， 在观察孔下全面探查盆腹腔，明确肿瘤位置、大小及其与周围组织的解剖关系， 用超声刀打开后腹膜， 分离肠系膜下动脉根部，用Hem-o-lock 夹闭血管，清扫根部淋巴结和脂肪组织，由内向外游离结肠系膜，注意保护自主神经和输尿管。 再沿直肠固有筋膜和盆底筋膜间隙锐性游离至尾骨提肛肌水平， 沿Denonvilliers 筋膜间隙分离直肠前壁和精囊腺（女性患者则沿直肠生殖膈平面分离），完成直肠系膜游离。在肿瘤下2 cm 处用直线切割闭合器直线切割离断直肠， 将肿瘤近端直肠牵拉至腹腔外， 遵循TME 原则切除肿瘤病灶肠段，延长左下腹穿刺点至3～5 cm，沿此切口取出标本。扩肛后将管状吻合器经肛门置入，切开直肠远侧闭合线上端尖端，在腹腔镜下完成端-端吻合，在直线切割闭合器直线切割和管状吻合器圆形切割所形成的两个交角区域（狗耳朵区），夹闭闭合线下端“狗耳区”（图1），用4-0 型可吸收缝合线对吻合口侧方进行加固缝合3～4 针（见图2）。 对照组：术中常规缝合吻合口，余手术方法同观察组。两组患者均在术后给予硬膜外自控镇痛，鼓励患者术后早期下床活动，在术后1 d 即可开始少量饮水， 并逐渐过渡至正常饮食。

图1 血管夹闭后闭合线 下端“狗耳区”

图2 用4-0 型可吸收线缝合 加固缝合吻合口侧方

1.4 观察指标 比较两组手术时间、 术中出血量、术中淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间及术后住院时间等手术相关指标。 根据国际直肠癌研究小组推荐吻合口漏诊断标准［7］，观察两组患者术后4 w 内吻合口漏发生率，并对严重程度进行评级，A 级为仅影像学改变，无临床表现，无需干预；B 级为需临床积极内科保守干预；C 级为需再次手术干预。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，组间比较行t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2或连续性校正χ2检验，等级资料采用秩和检验。 以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 两组患者手术时间、 术中出血量及淋巴结清扫数目差异均无统计学意义（均P ＞0.05），观察组术后首次肛门排气时间和术后住院时间少于照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

2.2 两组吻合口漏发生情况比较 观察组术后吻合口漏发生率低于对照组， 吻合口漏严重程度较对照组轻，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表2。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

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表2 两组吻合口漏发生情况比较［n（%）］

3 讨 论

吻合口漏是腹腔镜直肠癌TME 术后严重的并发症，临床以持续性发热、局限性压痛、吻合口周围脓肿为主要表现，严重者还可诱发弥漫性腹膜炎，影响患者术后康复进程和生活质量［8］。 有报道认为吻合口漏还将增加局部复发率，影响患者预后［9］。 研究显示吻合口张力增加和吻合口血供障碍是腹腔镜直肠癌TME 术后吻合口漏发生的主要原因［10］，Lee 等［11］还认为术中直线切割闭合器使用数目是术后吻合口漏发生的高危因素。 “狗耳朵区”是术中吻合时钉钉交叉形成的组织薄弱区，该区域局部组织脆弱，更易发生炎性水肿，愈合延迟，随着直线切割闭合器使用数目的增加， 切割闭合器钉钉交叉所致的薄弱区也逐渐增加［12］，成为术后发生吻合口漏的潜在诱因。加固缝合可降低吻合口张力，有助于改善局部血供，避免术后吻合口局部出现裂隙， 这对降低术后吻合口漏发生率具有重要意义。 既往有报道行吻合口全层加固缝合的做法［13］，但该术式将延长手术时间，且增加手术操作难度，对术者要求高，否则难以达到预期效果。

本研究观察组仅对“狗耳朵区”进行加固缝合，结果显示不仅观察组吻合口漏发生率较对照组降低，严重程度也较对照组减轻，提示在“狗耳朵区”加固缝合有助于降低术后吻合口漏的发生率， 减轻吻合口漏严重程度。另外，吻合口漏的发生增加了粪便和气体外溢的概率，影响肛门直肠肌群的修复，进而影响肛门功能，延长术后康复时间。本研究结果也显示观察组术后肛门排气时间和住院时间较对照组缩短， 说明术中加固狗耳朵区有助于降低并发症发生率，促进术后早期恢复。但术后吻合口漏的发生与多种因素有关，何义仁等［14］行多因素分析认为低位直肠癌和NRS 2002 营养评分是腹腔镜直肠癌TME 术后吻合口漏的高危因素。因而本研究认为术中对“狗耳朵区” 进行加固缝合有助于降低该类患者术后吻合口漏发生风险， 对于有高危因素风险的低位直肠癌患者尤为适合， 但这有待于进一步做前瞻性对比研究验证。

综上所述，腹腔镜直肠癌TME 术中对“狗耳朵区”进行加固缝合有助于减少术后吻合口漏的发生，术中注意处理好此部位有重要的临床意义。