输尿管软镜术治疗上尿路结石术前留置输尿管支架的必要性探讨

杨运北　　廖国栋　　毛祖杰　　俞蔚文　　章跃龙　　张大宏　　何翔

[摘要] 目的 對输尿管软镜术（flexible ureteroscope）治疗上尿路结石术前留置输尿管支架的必要性进行探讨。 方法 随机选择2016年7月～2017年12月至我院使用输尿管软镜术治疗的上尿路结石80例患者作为研究对象。根据就诊顺序单双号将患者分为观察组和对照组，各40例，对照组患者术前不留置输尿管支架，一期直接行输尿管软镜术。观察组患者一期在膀胱镜下留置输尿管支架管，2周后二期行输尿管软镜术。观察两组患者并发症发生情况、输尿管软镜术鞘一次性置入成功率、手术时间和手术成功率。 结果 两组患者手术时间、手术成功率比较，无明显差异（P>0.05），观察组患者输尿管软镜术鞘一次性置入成功率为100.00%，对照组为85.00%，观察组患者输尿管软镜术鞘一次性置入成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者总计发生4例术后并发症，发生率为10.00%。对照组发生3例，发生率为7.50%。观察组患者术后并发症发生率略高于对照组，但无统计学差异（P>0.05）。 结论 输尿管软镜术治疗上尿路结石术前留置输尿管支架能够明显提高尿管软镜鞘一次性置入成功率，且安全性好，未增加术后并发症发生率，因此术前留置输尿管支架是必要的。

[关键词] 输尿管软镜术；上尿路结石；术前；输尿管支架

[中图分类号] R699.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0076-04

The necessity of flexible ureteroscopy for ureteral stent placement before upper urinary calculi surgery

YANG Yunbei LIAO Guodong MAO Zujie YU Weiwen ZHANG Yuelong ZHANG Dahong HE Xiang

Zhejiang Provincial People's Hospital， the People's Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the necessity of flexible ureteroscopy for ureteral stent placement before upper urinary calculi surgery. Methods A total of 80 patients with upper urinary calculi treated with flexible ureteroscopy in our hospital from July 2016 to December 2017 were randomly selected as subjects. According to the order of the consultation， the patients were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group did not have a ureteral stent before operation， and underwent flexible ureteroscopy surgery in the first stage directly. Patients in the observation group were placed with the ureteral stent tube under cystoscopy in the first stage， and underwent flexible ureteroscopy surgery after 2 weeks. The complications， the success rate of flexible ureteroscope sheath placement， operation time and surgical success rate between the two groups were observed. Results There was no significant difference in operation time and surgery success rate between the two groups（P>0.05）. The flexible ureteroscope sheath one-time placement success rate was 100.00% in the observation group and 85.00% in the control group. The flexible ureteroscope sheath one-time placement success rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 4 postoperative complications in the observation group， and the incidence rate was 10.00%. There were 3 cases in the control group， and the incidence rate was 7.50%. The incidence of postoperative complications was slightly higher in the observation group than that in the control group， but there was no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Indwelling ureteral stent before the flexible ureteroscopy surgery in the treatment of upper urinary calculi can significantly improve the success rate of flexible ureteroscope sheath placement， and the safety is good， which does not increase the incidence of postoperative complications， so preoperative indwelling ureteral stent is necessary.

[Key words] Flexible ureteroscopy surgery； Upper urinary calculi； Preoperative； Ureteral stent

输尿管软镜术是临床上常用的治疗上尿路结石的方法，但是术前留置输尿管支架是否有意义一直是临床研究的焦点之一，部分医生认为输尿管软镜术术前留置输尿管支架有助于提高输尿管软镜术进入输尿管的成功率，但是也有部分医生持有不同观点[1]。为了观察RIRS治疗上尿路结石术前留置输尿管支架的必要性，本院对2016年7月～2017年12月至我院使用输尿管软镜术治疗的上尿路结石80例患者进行临床分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

从2016年7月～2017年12月我院使用输尿管软镜术治疗的上尿路结石患者中采用随机抽取的方法选取80例作为研究对象。所有患者均通过CT检查确定诊断。依据患者就诊时间，将挂号序列号为单号的患者作为观察组，共40例，其中女12例，男28例，年龄38～67岁，平均（47.62±10.33）岁，身高155～192 cm，平均（172.30±8.63）cm，结石大小6～18 mm，平均（12.42±3.03）mm，病程3个月～8年，平均（2.42±0.63）年。将挂号序列号为双号患者作为对照组，共40例，其中女16例，男24例，年龄35～68岁，平均（48.29±10.50）岁，身高156～191 cm，平均（173.29±8.44）cm，结石大小5～19 mm，平均（12.61±3.20）mm，病程2个月～7年，平均（2.25±0.52）年。两组患者性别、年龄、身高、结石大小、病程等一般资料比较，均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[2]：（1）经静脉肾盂造影和泌尿系统CT平扫确定为非复杂性输尿管上段结石或肾结石的患者。（2）结石直径<20 mm。（3）术前尿常规无异常。（4）对本次研究知情同意。

排除标准[3]：（1）复杂性输尿管上段结石或肾结石的患者。（2）结石直径>20 mm。（3）术前尿常规见白细胞增多，或者出现管型等异常指标者。（4）输尿管有畸形的患者。（5）输尿管既往有手术史或者外伤史患者。（6）合并严重心、肝、肾等系统功能不全，不能耐受手术的患者。（7）血糖不能控制的糖尿病患者。（8）长期激素类药物或者免疫制剂药物使用史患者。（9）不同意参与本次研究的患者。

1.3方法

手术器械使用美国Karl Stortz（F8/9.5）输尿管硬镜，Olympus（F6.5/7.5）电子输尿管软镜术，科医人100 W钬激光及200 μm钬激光光导纤维、COOK N Gage套石篮、BARD 150 cm超滑导丝、COOK F12/14输尿管软镜术鞘、COOK F4.7输尿管支架管。

对照组：患者术前不留置输尿管支架，一期直接行输尿管软镜术。术中首先使用输尿管硬镜多输尿管进行探查，并对患侧输尿管进行扩张，确定输尿管硬镜进入输尿管的深度，在工作通道置入BARD超滑导丝，UAS顺超滑导丝置入，直至输尿管硬镜所探查的深度，然后保留好超滑导丝作为安全导丝，在UAS直视下置入输尿管软镜术，直至发现结石，插入200 μm钬激光光纤，钬激光机能量设置为0.6～1.0 J，频率为10～20 Hz进行碎石，结石碎片如果较大，则可以使用套石篮去除。充分碎石后缓慢退出输尿管软镜术和输送鞘，更换输尿管硬镜，沿安全导丝留置F4.7输尿管支架。

观察组：患者一期在膀胱镜下留置输尿管支架管，2周后二期行输尿管软镜术。输尿管软镜术同对照组。

两组患者均留置输尿管支架管4周，无异常后取出。

1.4观察指标

观察两组患者感染、输尿管损伤、严重出血、输尿管支架管相关下尿路症状等并发症发生情况，观察两组患者输尿管软镜术鞘一次性置入成功率，观察两组患者手术时间和手术成功率。

手术成功标准：两组患者术后30 d复查腹部泌尿系统X线片，观察是否有结石残留，如果无结石残留或者结石碎片，则认为手术成功[4]。

1.5统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件处理相关数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用t检验，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术输尿管软镜术鞘一次性置入成功率、手术时间、手术成功率比较

两组患者手术时间、手术成功率比较，无明显差异（P>0.05），观察组患者输尿管软镜术鞘一次性置入成功率为100.00%，对照组为85.00%，有6例患者一次性置入未成功，转为一期在膀胱镜下留置输尿管支架管，2周后二期行输尿管软镜术。观察组患者输尿管软镜术鞘一次性置入成功率明显高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）

2.2两组患者术后并发症比较

观察組患者总计发生4例术后并发症，发生率为10.00%。对照组发生3例，发生率为7.50%。观察组患者术后并发症发生率略高于对照组，但无统计学差异（P>0.05）

3 讨论

泌尿系统结石是临床常见的泌尿系统疾病，有数据统计发现男性泌尿系统结石的发病率为13%，高于女性发病率7%[5]。其中肾、膀胱、输尿管结石被称为上尿路结石，严重患者出现绞痛、血尿等临床症状[6]。对于较小的结石，无明显临床症状，可采用保守治疗，对于体积较大的结石，无法采用体内碎石，且患者临床症状严重，则可采用手术治疗[7]。近年来输尿管软镜术技术的出现为体内碎石取石提供了新的方法[8]。

输尿管软镜术碎石术是将细镜经过尿道、膀胱插入输尿管，直接将上尿道结石击碎取出的术式[9]。该术式不需要在身体上进行切口，是一种利用腔镜的微创手术，与开放手术相比，具有损伤小、痛苦轻、恢复快的优势，与体外碎石相比，该术式避免了反复多次治疗，且在较短的时间内能够将碎石排出，疗效确切，而适用于长期服用抗凝药物的患者，为这部分不能进行开放手术或者体外碎石的患者提供了可靠的治疗方案[10-11]。

输尿管软镜术通常用于治疗直径<20 mm的上尿路结石，国内进镜方法通常有直接进镜法和经输尿管支架进镜两种方式[12-18]。术前留置输尿管支架并非输尿管软镜术实施的必须条件，但是输尿管支架能够保证术中冲洗的速度，维持视野清晰，病情减少镜体轴线选择的动作阻力，减少术中因为软镜反复进入输尿管从而造成的黏膜损伤[19-20]。此外，对于冲洗液从扩张的鞘和镜体之间的间隙引流具有良好的作用，并且能够从二者间隙放出冲洗液，从而降低肾内压[21]。因此，国内有学者建议在输尿管软镜术前2周留置输尿管支架，以起到扩张输尿管，提高输尿管软镜术留置工作鞘成功率的作用，并认为能够减少术中的并发症，但是2014年EAU指南中认为输尿管软镜术前留置输尿管支架并非常规必要处置[22-23]。

从本次研究可见，两组患者手术时间、手术成功率无明显差异（P>0.05），观察组患者输尿管软镜术鞘一次性置入成功率为100.00%，对照组为85.00%，有6例患者一次性置入未成功，转为一期在膀胱镜下留置输尿管支架管，2周后二期行输尿管软镜术。观察组患者输尿管软镜术鞘一次性置入成功率明显高于对照组，且具有统计学差异（P<0.05），说明留置输尿管支架能够明显提高输尿管软镜术鞘的一次性置入的成功率，这与其他临床研究相符[24-25]。从术后并发症上看，观察组患者总计发生4例术后并发症，发生率为10.00%。对照组发生3例，发生率为7.50%。观察组患者术后并发症发生率略高于对照组，但无统计学差异（P>0.05），显示术前留置输尿管支架即没有增加术后并发症的发生率，同时也没有降低并发症的发生，这可能与本次研究纳入的病例较少相关[26]。

综上所述，输尿管软镜术治疗上尿路结石术前留置输尿管支架能够明显提高尿管软镜鞘一次性置入成功率，且安全性好，未增加术后并发症发生率，因此术前留置输尿管支架是必要的。

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（收稿日期：2018-06-27）