改良口—十二指肠镜置管治疗重症急性胰腺炎疗效及营养效果分析

管飞红　　钟征翔

[摘要] 目的 探討重症急性胰腺炎患者鼻空肠营养管放置方法的选择及其营养效果的分析性研究，间接评估其对预后的影响。 方法 筛选我院2014年4月～2018年4月重症急性胰腺炎患者117例随机分为A组（改良口-十二指肠镜）40例、B组（鼻-胃镜直视下）38例、C组（X线透视下）39例，比较三组置管操作时间、操作成功率、操作相关并发症及副作用发生率、患者置管后2周营养效果评估（血红蛋白HB、血清白蛋白ALB、前白蛋白PA）。结果 ①A组与B组置管操作时间和置管成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），且置管操作时间均显著短于C组（P<0.01），操作成功率均高于C组（P<0.05）。②A组置管操作相关并发症及副作用发生率和疾病相关死亡率低于B组（P<0.05），且A组和B组低于C组（P<0.01）。③三组操作后2周营养效果（HB、ALB、PA）较置管前均有所改善（P<0.01）。且PA指标A组和B组、A组和C组、B组与C组相比均有显著改善（P<0.01）。 结论 改良口-十二指肠镜导丝引导下鼻空肠营养管置管技法是重症急性胰腺炎患者置管的最佳选择，置管操作时间短、成功率高、并发症及副作用小，营养效果佳，更易被患者接受。

[关键词] 十二指肠镜；鼻空肠营养管；重症急性胰腺炎；置管选择

[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）32-0008-04

Analysis on the therapeutic effect and nutritional effect of modified oral-duodenoscopic catheterization in the treatment of severe acute pancreatitis

GUAN Feihong1 ZHONG Zhengxiang2

1.Bengbu Medical College，Bengbu 233000，China；2.The Second Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing 314000，China

[Abstract] Objective To investigate the analytical study of the selection of the placement method of nasal jejunal feeding tube in the patients with severe acute pancreatitis and its nutritional effects，and to evaluate its impact on prognosis indirectly. Methods A total of 117 patients with severe acute pancreatitis in our hospital were screened and were randomly divided into group A（modified oral-duodenoscopy） of 40 cases，group B（under direct nasal-gastroscopy） of 38 cases，and group C （under X-ray） of 39 cases. The catheterization operation time，operation success rate，incidence rate of operation-related complications and side effects，and the evaluation of nutritional effects 2 weeks after catheterization （hemoglobin HB，serum albumin ALB，prealbumin PA） were compared between the three groups. Results ①There was no statistically significant difference in catheterization operation time and catheterization success rate between group A and group B（P>0.05），and the catheterization operation time in group A and B was significantly shorter than that in group C（P<0.01）. The success rate of operation was higher than that in group C （P<0.05）. ②The incidence rate of operation-related complications and side effects and disease-related mortality in group A were lower than those in group B （P<0.05），and those in group A and group B were lower than those in group C （P<0.01）. ③ The nutritional effects （HB，ALB，PA） at 2 weeks after operation in the three groups were improved compared with those before catheterization（P<0.01）. There were significant improvements in PA indicators between group A and B，group A and C，and group B and C （P<0.01）. Conclusion Modified oral-duodenoscopic guidewire-guided nasal jejunal feeding tube placement technique is the optimal choice for catheterization in the patients with severe acute pancreatitis. The catheterization operation time is short，the success rate is high，the complications and side effects are minor，the nutritional effect is favorable，and it is more easily to be accepted by the patient.

[Key words] Duodenoscopy； Nasal jejunal feeding tube； Severe acute pancreatitis； Selection of tube placement

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种急性全身性的消耗性疾病，其病程进展迅速、并发症多，病死率高达17%左右[1]。因疾病早期肠黏膜受损，肠壁通透性增加，使肠道细菌易位释放内毒素入血导致脓毒血症和远处器官感染，加之机体处于高分解、高代谢状态，目前多提倡早期行肠内营养支持治疗[2]，既抑制胰液分泌[3]，又可改善营养状态，促进肠道屏障功能恢复，提高机体免疫力，有效预防感染等并发症，降低病死率[4]。临床上通过放置鼻空肠营养管的方法进行肠内营养支持治疗，但置管方法褒贬不一，故我们探讨重症急性胰腺炎患者鼻空肠营养管放置方法的选择及其营养效果的分析性研究，间接评估其对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014 年4 月～2018 年4月重症急性胰腺炎患者117例作为研究对象，临床资料完整，均符合重症胰腺炎的诊断标准[5]，其中男74例，女43例，年龄25～84岁，平均58岁；发病原因：胆源性疾病65例，高血脂症29例，酒精性或暴饮暴食14例，医源性2例，病因不明7例。将117例患者随机分为A组（口-十二指肠镜）40例、 B组（鼻-胃镜直视下）38例、C组（X线透视下）39例。三组患者一般资料比较差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。将72 h内发病的患者纳入研究中，所有纳入患者均通过医院伦理委员会审核并签署知情同意书，置管成功的患者予以能全力肠内营养混悬液供养，滴速为（100～125）mL/h，重症急性胰腺炎患者需要4 000 kcal/d以适应机体能量需求。待患者腹痛消失，血尿淀粉酶指标恢复正常，腹部增强CT提示胰周渗出吸收，病情转归，开始酌情予以流质到半流质饮食，未见不适主诉则可拔管。

1.2 方法

1.2.1 A组（改良口-十二指肠镜导丝引导） 患者于内镜中心在X线引导下行鼻空肠营养管置管术。采用口服利多卡因胶浆咽喉部局部麻醉后，再根据患者年龄及全身状况予以静脉注射盐酸哌替啶30～50 mg、咪达唑仑1.0～3.0 mg以达到镇静镇痛的目的，同时监测吸氧、氧饱和度及心率等指标。患者取左侧俯卧位，经口将十二指肠镜插至十二指肠降部，再经活检孔将预插入黄斑马导丝的鼻空肠营养管送入肠腔内，在X线引导下将鼻空肠营养管和导丝交替前行，直至空肠上段，深插导管并退镜，确保头端保持原位，注入造影剂确认位置。退镜后，将导管自鼻中引出并固定。术中发现氧饱和度过低时应及时中止操作。

1.2.2 B组（鼻-胃镜直视下） 方法参照参考文献[6]。常规进行鼻咽部喷雾麻醉，润滑鼻胃镜后经鼻腔进镜到胃内，沿解剖结构顺势进入十二指肠水平部，导丝经过活检孔入肠腔，保持导丝不变并缓慢退出镜子。在导丝引导下将营养管送入空肠。取出导丝、检测营养管是否通畅后并固定脸颊。

1.2.3 C组（X线透视下） 方法参照参考文献[7]。患者口服50 mL 60%泛影葡胺后在X线透视下观察食管和胃腔结构，观察十二指肠位置。患者取合适体位后，润滑营养管，经鼻腔插入带有导丝的营养管到胃腔。X线透视下调整营养管的位置，缓慢送入空肠。退导丝，固定。

1.3 观察指标

①比较三组置管操作时间及操作成功率；②比较三组操作相关并发症及副作用发生率；③抽取患者静脉血样本通过全自动生化分析仪检测血红蛋白HB、血清白蛋白ALB、前白蛋白PA浓度等指标。比较三组置管后2周营养效果（HB、ALB、PA）。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0统计学软件进行分析。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料组间比较采用t检验或方差分析，并以LSD法（Least Significant Difference）进行组间两两差异性比较；正态分布资料以（x±s）表示。检验水准ɑ=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组置管操作时间和一次性置管成功率比较

A组与B组置管操作时间和置管成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），A组和B组置管操作时间显著短于C组（P<0.01），且操作成功率均高于C组（P<0.05）。

2.2 三组患者置管相关并发症及副作用发生率与死亡率比较

A组置管操作相关并发症及副作用发生率低于B组（P<0.05），且A组和B组显著低于C组（P<0.01）。

2.3三组置管前、后2周营养效果（HB、ALB、PA）比较

A组、B组、C组置管后2周营养效果（HB、ALB、PA）较置管前均有所改善（P<0.01）。且A组HB指标比B组和C组改善显著（P<0.01），而B组与C组相比无统计学差异（P>0.05）；A组ALB指标和B组相比无统计学差异（P>0.05），A组和B组较C组改善显著（P<0.01）；PA指标A组和B组、A组和C组、B组与C组相比均有显著改善（P<0.01）。

3讨论

重症急性胰腺炎早期即有肠道屏障功能受损、肠菌移位、肠源性内毒素吸收入血，产生全身炎症反应综合征（SIRS），继而诱发多器官功能障碍综合征（MOODS）。研究显示早期肠内营养支持能有效保护胃肠黏膜屏障功能，降低细菌和内毒素入血的风险[8-10]；有效抑制急性反应期炎症反应，改善免疫功能，降低感染发生率[11]；通过屈氏韧带远端小肠提供营养，避开对脑相、胃相和肠相的刺激，不增加对胰腺外分泌功能的影响[12]。因此，重症急性胰腺炎主張禁食，以减少胰液分泌，将鼻空肠营养管有效安置到屈氏韧带以下30～40 cm处，对胰腺外分泌功能刺激较小。

目前临床上放置空肠营养管的方式有盲插法、经X线透视引导法、内镜下引导法、电磁导航定位法[13]。本文我们探讨了改良口-十二指肠镜导丝引导、鼻-胃镜直视下和X线透视下三种方法放置鼻空肠营养管，并分析其对重症胰腺炎患者后期营养供给的应用价值。临床数据统计结果显示，A组和B组在置管操作时间、操作成功率、操作相关并发症及副作用发生率和预后的评估方面均优于C组。尽管X线透视引导法不需要特殊设备，通过消化道造影剂显示胃肠道走形方向，判断营养管头端在管腔中的位置从而提高插管通过幽门的成功率，文献报道成功率高达97.96%[14]，与我院实际临床操作一次性成功率差距较大，可能因操作时间较长，剧烈腹痛的患者依从性差，加上患者存在严重肠腔黏膜水肿，X线透视引导法存在一定的困难，因此常需要反复多次尝试。较长时间的X线下暴露将对患者和医护人员身体造成损伤[15]，临床医生内镜操作技术水平不断提高，也多不主张采用此法放置鼻空肠营养管。国内外学者普遍认为内镜引导下置入鼻空肠营养管一次性成功率最高[16]，而鼻空肠营养管放置技法的差异会明显影响操作的成功率，现有十二指肠镜下导丝引导法、胃镜直视放置法等，多数医院因缺乏十二指肠镜设备及插管技术而采用胃镜引导下放置鼻空肠营养管。相比之下采用十二指肠镜下导丝引导法放置法更有优势，尤其对于胆源性胰腺炎患者，可在置管同时视患者必要性而言进行胆道置支架引流术。对于胃肠蠕动功能正常的患者而言，这两种放置方法均可使鼻空肠营养管通过胃肠蠕动到达相应位置，且末端导管不会上移脱出，但是对于重症急性胰腺炎患者，疾病本身特点会导致胃肠蠕动障碍，胃镜下放置的鼻空肠营养管解剖位置比十二指肠镜稍较高，没有十二指肠镜抑制胰液分泌的效果好。我科40例SAP患者采用十二指肠镜下导丝引导法进行放置，成功率达100%，且显著提高了治疗效果。为提高置管的成功率，现总结以下体会：导丝预先插入导管内，最好平头端不外露，便于出镜头后，导丝可先行插入；因导管有多个侧孔，为防导丝误出侧孔导致引导偏向，操作时导丝头端不可退入导管内，导丝与导管交替前行，互为依托；遇空肠弯曲严重，无法顺利导入时，可注造影剂了解走向后，再用导丝顺向试插往往会成功。

本研究结果发现，三组患者置管后2周营养效果评估均优于置管前的状态。血红蛋白、血清白蛋白及前白蛋白等血清生化指标可以用来评估患者近期的营养状态，以血清前白蛋白的水平最为可靠，因其半衰期最短，约2.5 d，最能动态观察患者的近期营养状态，与患者预后有关[17，18]。就本实验研究数据而言，采用A组置管方法的患者术后2周營养状态最佳，更有利于患者预后。

综上所述，改良口-十二指肠镜辅助下鼻空肠营养管置入术具有操作简单快捷、成功率高、并发症少、营养效果最佳等优点，是急性重症胰腺炎患者肠内营养支持治疗途径的首选置管方法，值得临床推广。

[参考文献]

[1] Kumaravel A. Acute pancreatitis in patients after bariatric surgery： Incidence，outcomes，and risk factors[J]. Obesity Surgery，2014，24（12）：2025-2030.

[2] Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. American Journal of Gastroenterology，2006，101（10）： 2379-2400.

[3] Han T. Effects of glutamine-supplemented enteral or parenteral nutrition on apoptosis of intestinal mucosal cells in rats with severe acute pancreatitis[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2013，17（11）：1529-1535.

[4] 龙润，冯志杰. 重症急性胰腺炎的营养支持治疗[J]. 中国全科医学，2010，13（8）：911-914.

[5] Katoh N. Clinical，endoscopic，and histopathological features of localized immunoglobulin light chain（AL） amyloidosis in the gastrointestinal tract[J]. Amyloid-Journal of Protein Folding Disorders，2015，22（4）：254-256.

[6] 金鑫，史颖，王德超，等. 胃镜辅助下鼻空肠管置入及空肠营养在神经内科重症监护病房中的应用[J]. 中国内镜杂志，2018，24（2）：28-32.

[7] 李娜，黄莉，张永欢，等. 经胃镜置入鼻空肠营养管的临床应用体会[J]. 现代诊断与治疗，2017，28（4）：748-750.

[8] Kehlet H，Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. American Journal of Surgery，2002， 183（6）：630-641.

[9] Kehlet H. Fast-track colonic surgery：Status and perspectives[J]. Recent Results in Cancer Research，2005，165（165）：8-13 .

[10] 薛振峰，徐钧. 胃癌术后不同营养支持方式治疗的疗效对比[J]. 中国医药科学，2015，5（5）： 21-23，26.

[11] 付云辉，文剑波，王桂良，等. 早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者细胞因子水平及内毒素的影响[J]. 世界华人消化杂志，2015，23（7）：1174-1179.

[12] 蒋小华，朱维铭，全志伟. 肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应及预后的影响[J]. 中国实用外科杂志，2004，24（1）：46-49.

[13] 汪志明. 肠内营养支持途径的建立与管理[J]. 肠外与肠内营养，2017，24（2）：68-71.

[14] 曹建华，邓刚，纳涛，等. X线透视下放置鼻空肠营养管的操作技术及应用价值[J]. 宁夏医学杂志，2014，36（6）：488-490.

[15] 王建忠，任建安，王革非，等. X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管的操作技术[J]. 肠外与肠内营养，2013，20（2）：107-110.

[16] 王莎，袁刚. 胃镜引导下放置鼻空肠营养管临床分析[J].现代中西医结合杂志，2013，22（35）：3922-3923.

[17] 李丽，李红晨. 早期肠内营养支持对重症脑卒中患者炎症因子和免疫功能的影响[J]. 实用医学杂志， 2015， 31（23）：3912-3914.

[18] 高飞，张卫青，梁首勤，等. 血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白在评价慢性肝衰竭患者营养支持中的应用[J]. 实用医学杂志，2017，33（4）：603-605.

（收稿日期：2018-07-25）