多学科诊治在重症急性胰腺炎中的应用体会

王玉柱+秦涛+胡明星+刘传江+张莉+张宏伟+薛焕洲

【摘要】 目的 探讨多学科诊治（MDT）在重症急性胰腺炎（SAP）中的应用效果。方法 回顾性分析47例SAP患者的临床资料， MDT治疗方案根据病情变化以会诊形式进行， 会诊专家制订个体化方案， 分析MDT会诊治疗效果及预后情况。结果 MDT会诊121次， 保守治愈22例， 经皮穿刺引流16例， 手术引流12例（包括穿刺引流不佳3例）， 总治愈率85.1%（40/47）， 死亡率14.9%（7/47）。结论 SAP治疗中MDT能弥补单科室的不足， 可为患者提供合理的个体化治疗方案， 并提高患者依从性， 具有较好的临床意义。

【关键词】 重症急性胰腺炎；多学科诊治；创伤递进

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.037

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis）是一种起病急、并发症多、病死率高的急腹症， 死亡率高达20%～30%， 占所有急性胰腺炎死亡比例的90%以上 [1]。其救治需消化内外科、重症加强护理病房（ICU）、影像介入科和感染科等多学科的参与。随着MDT诊疗模式在多种疾病的成熟与推广[2， 3]， SAP的救治最大限度地整合多学科资源， 有效开展跨学科协作， 诊治水平也得到较大提高。现将本院MDT在SAP治疗中应用救治情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年10月～2015年10月47例SAP患者， 均符合2006年全国胰腺外科学术研讨会关于重症胰腺炎的诊断标准[4]。男31例， 女16例；年龄21～74岁， 平均年龄44.6岁；病程1 h～5 d；病因：高脂血症30例， 胆道疾病12例， 饮酒3例， 暴食2例。患者表现为不同程度的上腹或全腹部胀痛、发热， 伴恶心、呕吐， 血、尿淀粉酶升高， CT示胰腺肿大、坏死或胰周渗液等， 急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）>8分。

1. 2 治疗方式 患者均进行血常规、肾功能、电解质、血、尿淀粉酶、C反应蛋白、腹部增强CT等检查。入院后由肝胆胰外科申请， 院医务科组织， MDT团队制定出个体化治疗方案。MDT团队包括肝胆胰外科、消化内科、影像介入科、ICU、感染科和中医科等。参加会诊人员为副主任医师及以上人员。会诊频率为入院第1天、病情变化时随时进行。根据SAP病程分为急性期和恢复期制定个体化治疗方案。

1. 2. 1 急性期治疗 发病至1周左右， 主要针对炎症反应综合征， 加强补液、抑酶、营养等治疗， 维持水电解质平衡。并根据病因控制血糖、降低血脂；胆源性胰腺炎时联合抗感染治疗。

1. 2. 2 恢复期治疗 发病2周后以胰周包裹性积液为主要表现， 也可能合并腹腔感染。根据病情需要定期进行MDT会诊， 制定出个体化治疗方案。肠功能恢复后尽早置入鼻孔肠营养管行肠内营养；定期监测体温、降钙素原、血象和腹部CT等指标， 根据血培养或引流液培养结果选用敏感性抗生素， 注意监测继发的真菌感染。

2 结果

本组患者MDT会诊121次， 平均会诊2.57次， 其中SAP合并腹腔感染者会诊91次。保守治愈22例， 经皮穿刺引流16例， 手术引流12例（包括穿刺引流不佳3例）。总治愈率85.1%（40/47）， 死亡率14.9%（7/47）。7例死亡患者中3例腹腔感染、脓毒血症、感染性休克， 2例腹腔出血， 1例肠瘘， 1例血管多处菌栓。死亡患者中绝大部分由于严重腹腔感染、穿刺引流不佳、多次手术或继发二重感染所致。其他患者均康复出院。

3 讨论

SAP发病急骤、病情危重、病理生理过程复杂， 从而导致治疗决策困难， 治疗理念也历经多次变化[5]。其救治需要多学科参与的综合治疗过程， 但目前仍存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题。因此需要开展以SAP患者为中心的多学科协助诊治， 建立一个相对规范的个体化治疗方案来提高SAP救治成功率[6]。

虽然内科早期补液、消化内镜解除胆道梗阻等内科治疗措施可使部分SAP患者治愈， 合并腹腔感染可导致第2个病死高峰， 仍有较多患者需要外科准确时机积极干预 [6]。由于经验、专科特性的不同， MDT模式专家共同讨论得到的治疗方式准确性更高。本组SAP患者合并腹腔感染率为53.2% （25/47）， MDT会诊占75.2%， SAP合并感染者病情多变， 治疗过程中同样需要各学科紧密配合， 根据病情变化调整治疗措施， 如需要可多次MDT会诊保证治疗效果。本组3例患者在彩超或CT引导下经皮穿刺引流后， 引流效果差， 仍反复高热， 经MDT会诊后及时行开腹清创引流术， 术后恢复好；另有2例手术患者术后仍反复感染， 部分引流不畅， 经MDT会诊后穿刺引流、调整抗感染药物后好转。本组患者死亡率为14.9%， 与国内大型胰腺治疗中心数据基本符合[5]， 其治愈率的提高依赖于病理生理过程的认识， 创伤递进原则下的个体化治疗方案和MDT成员的共同协助。

随着MDT在疾病诊疗中越来越受到国内外学者的重视， 其作用会愈来愈大。MDT模式增加了多学科之间的交流， 发挥各学科技术的优势， 做出个体化治疗决策， 提高诊治水平， 达到最佳的治疗效果， 促进成员的再教育和年轻医生诊疗水平的提高， 可改善医患关系、降低医疗风险。

总之， SAP治疗中MDT能弥补单科室的不足， 可为患者提供合理的个体化治疗方案， 并提高患者依从性， 具有较好的临床意义。但本研究临床病例有限， 仍有待于大样本的随机对照研究来印证。

参考文献

[1] 何朝生， 史伟， 梁馨苓， 等. 配对血浆滤过吸附治疗重症急性胰腺炎的随机对照研究. 中山大学学报（医学科学版）， 2015， 36（6）：877-882.

[2] 沙兰， 吴徐明， 周春梅. 多学科会诊促进肿瘤规范诊治的体会. 现代医院管理， 2015， 13（6）：60-62.

[3] Van Santvoort HC， Besselink MG， Bakker OJ， et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med， 2010， 362（16）：1491-1502.

[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治指南. 中华外科杂志， 2007， 45（11）：727-729.

[5] 王春友， 勾善淼. 重症急性胰腺炎外科治疗理念与策略的历史变迁. 中华外科杂志， 2015， 53（9）：646-648.

[6] 中国医师协会胰腺病学专业委员会. 中国急性胰腺炎多学科诊治（MDT）共识意见（草案）. 中华医学杂志， 2015， 95（38）：3103-3109.

[收稿日期：2016-02-16]