俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者治疗中的研究进展

刘远金

(柳州市人民医院重症医学科，广西 柳州 545006)

俯卧位通气(PPV)最早在1974年由Bryan提出，它是利用翻身床、翻身器或人工徒手使患者在俯卧位下行机械通气，以帮助患者改善通气功能和氧合状态的一种体位治疗方法[1]。它可以减轻患者背侧肺组织压力，促进肺泡复张，改善气体交换。在国外，PPV作为肺保护性通气策略已被广泛应用于治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中[2-3]。在国内，由于护理人力资源相对短缺，PPV的实施虽不需医疗器械的辅助，但却需要一定数量的医护人员协作完成，并进行密切临床监护，因此进行俯卧位通气的实际操作难度大大增加，同时制约了PPV在国内临床工作中的广泛开展[4]。现针对俯卧位通气在ARDS治疗的研究策略、禁忌证、适应证和并发症等相关护理知识的研究现状和护理进展综述如下。

1 俯卧位通气在治疗ARDS的机制

1.1促进塌陷肺泡复张,改善氧合[5-6]：ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，其促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。

1.2改善通气血流比[5-6]：俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。

1.3改善呼吸系统顺应性[7]：俯卧位时，背侧肺通气区域由重力转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧的顺应性下降明显，因此，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。

1.4有利于痰液引流：ARDS患者由于体位及镇静药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，有研究显示[8-9]，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。

1.5俯卧位通气对循环系统影响[10]：俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷,引起右心室射血增多。俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。另外，腹内压增加引起的肾灌注减少可激活肾素血管紧张素醛固酮系统，引起全身血管阻力增加，也会增加左心室后负荷。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。

2 俯卧位通气的适应证和禁忌证

2.1适应证：2011年，由欧洲重症医学会与美国胸科协会和重症医学会在德国柏林共同制定了新的符合ARDS诊断标准-柏林标准(Tne Berlin Definition)[11-12]，其中明确重度ARDS诊断条件：PaO2/FiO2≤100 mm Hg (PEEP≥5 cmH2O，FiO2i≥0.6)，同时ARDS患者确诊后的48 h内，建议尽早采取PPV治疗。

2.2禁忌证

2.2.1PPV绝对禁忌证：①未缓解的颅内压升高；②尚未稳定的脊髓损伤或骨折；③重度烧伤患者。

2.2.2PPV相对禁忌证：①腹腔高压；②血流动力学不稳定；③行气管切开术；④孕妇；⑤腹部手术后；⑥头面部损伤[5]。

3 俯卧位通气的并发症

对于病情危重的ARDS患者实施俯卧位体位治疗具有一定的危险性，在具体实施上张瑞霞等研究[13]也表示受到一定的限制。主要并发症有：①血流动力学不稳定，如一过性氧合下降或一过性血压下降；②气管插管堵塞或意外脱管；③静脉管路意外脱出；④头部受压部位易发生损伤，躯体受压皮肤易发生压疮；⑤呕吐；⑥镇静过度；⑦肾血管收缩等。

4 ARDS患者俯卧位通气临床运用现状

俯卧位通气能够有效改善ARDS患者的氧合，是对机械通气患者肺部的保护策略[2-3]。在Gattinoni等及Marini等进行的研究结果均显示俯卧位通气可以显著降低采取肺保护策略的机械通气ARDS患者的病死率[14-15]，也有研究发现，机械通气的ARDS患者在采取仰卧位和俯卧位标准治疗中比较，俯卧位通气可显著改善肺氧合的[16-17]。因此俯卧位通气方法虽然简单，但对于带有各种管道的ICU危重患者或体型肥胖患者，在具体实施翻身及护理时难度将加大，这就对护理人员提出了更高的要求[13]。

关于俯卧位通气治疗的持续时间报道较多，但研究结论不完全一致，比较一致的结论是俯卧位持续时间长，对氧合是有明显改善的[6]。ARDS指南中有C级推荐意见[18]，俯卧位时间超过18 h，能够有效改善气体交换。每天俯卧位的次数，目前多采取1次/d或2次/d。判断俯卧位通气的效果，最好是肺部CT，但是较难实现，PaO2/FiO2升高≥20%提示俯卧位通气反应性好，高景利等报道的是观察时间为4 h，反应性好的患者大部分指脉氧改善在俯卧位通气1 h内，仅少数患者在俯卧位通气超过4 h才出现氧合改善[19]。同时俯卧位通气可减少死腔通气量，故PaCO2下降也可提示俯卧位通气有效。

5 俯卧位通气实施方法

具体操作方法、所需人数报道不一，一般认为由5～8名经过培训的熟练掌握俯卧位通气技术专业医护人员来实施体位治疗[5，21]，翻身前应了解患者的适应证及禁忌证，充分清理呼吸道分泌物，肠内营养患者需停止鼻饲1h。我科目前实施PPV治疗需7名专业医护人员，翻身时，1名医生负责统一协调指挥需站在患者头侧，避免气管插管及中心静脉管路脱出；患者身体两侧各站3名医护人员，分别负责肩、腰、臀及腿部，转换俯卧位时，先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头部垫高，头下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空或头偏向一侧；双肩、胸部、骨盆、膝部下垫软枕，使腹部悬空，防止腹主动脉受压，影响静脉回流，两侧手臂向上伸直放于头两侧，双肩，双膝，面部，前额使用防压疮敷料贴，心电监护电极片贴于背部相应的位置，整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。

6 实施俯卧位通气的相关护理

6.1对血流动力学影响：应严密观察生命体征改变，定时复查血气分析，当患者血流动力学极不稳定或俯卧位通气超过4 h指脉氧仍未改善应考虑终止俯卧位通气[20]。

6.2增加了管道护理发生意外的风险：体位变动时可引起各种导管如气管插管、动、静脉置管和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等[13]。张晓春研究认为，在变换体位时需要有一名有经验的医护人员做总指挥统一协调翻身，可避免翻身过程中牵拉管道的意外发生[21]。因此，在实施俯卧位通气前应充分评估患者各种管道的固定是否妥当及牢固。

6.3防止气压伤及压疮：俯卧位通气时，若支垫的方法不正确，可导致胸腹部受压，造成通气时呼吸阻力和气道压力增大，可导致气压伤[22]；同时，腹内压增加，下腔静脉受压可出现低血压反应，这需要护理人员格外注意，此外毛秋瑾研究发现,较长时间处于俯卧位通气的患者其受压部位更容易发生压疮[23]，因此，可在受压部位或骨突部位予防压疮敷料贴，定时小范围的挪动患者。

6.4增加了护理难度：俯卧位通气由于体位的改变，在护理观察与操作上带来一定难度；其次由于体位引流的作用，俯卧位通气时会增加气道分泌物流出[8-9]，陈海珍及徐绍莲等认为，增加了吸痰次数，给吸痰操作带来不便[24-25]。因此，在翻转体位前或翻转体位的间隔时间，应加强对患者气道分泌物的清理，保持口鼻腔局部清洁，避免气管导管的堵塞，同时加强口腔、会阴等基础护理。

6.5俯卧位通气治疗护理不当可引起多种并发症[22]：如角膜损伤[26]、结膜水肿；皮肤黏膜损伤等。患者由仰卧位转变为俯卧位时，加重了患者神经系统的损伤而导致外周神经损伤、肌肉损伤、关节脱位等[22]。因此，在行俯卧位通气治疗时应适当变换头部位置、小范围挪动肢体，手臂平行放置身体一侧或外展，可避免各种并发症的发生[27]。

6.6充分镇静、镇痛：为了缓和氧需矛盾和俯卧位通气时的安全治疗，需要深度镇静，Rass评分一般要求达到-4至-5分[28]，必要时使用肌松药，需根据患者的实际病情，及时调整镇静药物使用。

6.7营养实施：关于俯卧位通气治疗营养支持相关研究报道较少，目前观点认为，肠外营养与血管通路有关，与体位变化影响不大[21]。而肠内营养时，危重患者大多数胃肠功能障碍引起胃排空延迟，由于镇静药物的使用可使胃肠蠕动减慢，导致胃排空延迟，同时机械通气过程中胸膜腔内压增加间接引起腹内压增高，使胃肠蠕动减慢，从而导致胃残余量增加[29]，因此，行俯卧位通气治疗时应增加胃残余量的监测，及时调整肠内营养的速度，更改体位前停止进食至少1 h，并监测胃残余量，避免因体位的转变而发生反流、呕吐等并发症，从而造成窒息或误吸的可能。

在没有医疗器械的辅助下，目前实施俯卧位通气仍需要消耗较多的人力，因此行俯卧位通气治疗，是需要一个经过专业培训、操作熟练的团队和精心护理共同完成的，才能尽可能避免各种并发症及意外的发生。

7 小结

关于俯卧位通气的操作流程尚未形成共识[30]，但是ICU护理专科发展，制定俯卧位通气的操作标准，规范操作流程，是ICU专科护理共同探讨的课题，可为临床护理工作提供科学的指导依据，有利于质量管理监控，指导护士规范操作，让俯卧位通气技术变得简单、安全、易施行，不断提升ARDS患者机械通气的护理质量[31]。当然期待更多由国内临床护理人员负责实施的相关研究，以进一步明确俯卧位通气的各种可能并发症及预防处理措施，以提高ARDS患者的护理水平，减低死亡率、更好地为患者健康服务。