翼点入路显微手术治疗28例前循环复杂动脉瘤的临床研究

刘 广，刘 洪，周向阳，席海鹏，蒋文武

(南华大学附属第一医院神经外科，湖南 衡阳 421001)

前循环动脉瘤位置深，解剖关系复杂，穿通支多，血管变异复杂导致临床手术中较难处理。前循环动脉瘤中瘤体直径>25 mm，瘤颈过宽，瘤体不规则或呈梭形，或有2个及以上动脉瘤，是难以处理的颅内动脉瘤，残死率极高，常被称为前循环复杂动脉瘤。本文回顾性分析2014年7月～2017年12月我院经翼点入路显微手术治疗前循环复杂动脉瘤28例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年7月～2017年12月前循环复杂动脉瘤患者28例为研究对象，男11例，女17例，年龄38～73岁，平均48岁。术前Hunt-Hess临床分级：Ⅰ～Ⅱ级19例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例，Ⅴ级2例。20例术前有蛛网膜下腔出血，6例有高血压病病史，1例为复发动脉瘤。所有患者术前常规行头部CT血管成像(Computed tomography angiography，CTA)和(或)数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)检查诊断，必要时行三维数字减影血管造影(Three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)进一步明确诊断。显微手术难以达到手术部位的动脉瘤15例，直径>2.5 cm的巨大动脉瘤9例，动脉瘤形状特殊如宽颈、梭形或其他不规则形状动脉瘤8例，多发动脉瘤9例，以上分类有重叠。

1.2治疗方法：20例蛛网膜下腔出血患者，早期手术(1～3 d内)15例，中期手术(4～13 d)5例，其余8例为未破裂动脉瘤，择期手术。本组患者均采用翼点入路，经过围手术期处理，注意防治脑血管痉挛，于气管插管静脉复合麻醉下手术。头架固定头部，颈部充分伸展，头部轻微抬高，头顶稍下垂，再根据动脉瘤位置调整头部旋转角度，注意避免过度扭转。摆放好头位，通过手术显微镜沿蝶骨嵴至前床突和鞍旁区建立一个无阻挡视线轴，显微镜下分离暴露载瘤动脉和动脉瘤，再根据瘤颈的长短、宽窄及与载瘤动脉的关系，选择动脉瘤夹及夹闭角度夹闭动脉瘤，确认止血完全，关颅，术毕。通常不用放置引流管，术后1周拆线。

1.3术后处理：术后注意头部血流灌注，酌情应用尼莫地平防治脑血管痉挛。常规行腰椎穿刺，必要时行腰大池引流，同时进行补液、脑保护等对症支持治疗。

2 结果

本组28例患者所有动脉瘤均成功夹闭，术中均无手术原因所致大量出血。所有手术均无术后切口感染、颅内感染及出血或脑脊液漏等手术相关并发症。所有患者术后复查DSA和(或)CTA，动脉瘤均成功夹闭，未再出血。出院时按GOS评分恢复良好者23例，中残3例，死亡2例。2例死亡患者均系下级医院转入我院，术前Hunt-Hess分级为Ⅴ级，术后常规行去骨瓣减压术，术后持续昏迷，数天后死亡。出院后随访3～24个月，恢复良好者18例，中残2例，6例患者失访。

3 讨论

颅内动脉瘤是一种危险性很高的疾病，一旦破裂出血致残率和致死率均很高，目前的治疗方法有显微手术直接夹闭、介入栓塞术及复合手术[1]。颅内复杂动脉瘤由于其瘤体巨大、形状各异、位置隐蔽或多发动脉瘤等而使治疗难度极大。个体化治疗方案必须基于充分考虑患者一般情况，术前详细准确定位动脉瘤的位置、形态及生长方向，瘤体与瘤颈大小、瘤体与载瘤动脉及毗邻组织的关系、载瘤动脉血流动力学情况及有无穿通支等，术前评估前循环及后交通动脉代偿情况，并仔细评估Willis环解剖变异或异常情况。目前在地市级医院尚难以建立完善的复合手术室，而单纯介入治疗难度大难以取得满意的治疗效果，故手术治疗复杂动脉瘤仍是大多数神经外科医生首选。

对于前循环复杂动脉瘤，手术夹闭治疗依然是最常用的治疗方法，翼点入路为最常应用开颅入路[2-3]。该入路通过充分解剖外侧裂并打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池、脚间池、终板池后, 可以见到同侧的颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉, 对侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉近端和前交通动脉以及基底动脉上部。充分利用颅底自然平面和空间暴露Willis环的主要结构和大脑基底面，动脉瘤暴露充分，脑池中操作，脑组织牵拉损伤小，此外一旦术中动脉瘤发生破裂可以通过阻断载瘤动脉控制出血，利于充分游离瘤颈进行夹闭。本研究中28例患者所有动脉瘤均成功夹闭，出院时按GOS评分恢复良好者23例，中残3例，死亡2例。20例出院后随访3～24个月，恢复良好者18例，中残2例，6例患者失访。说明该入路行前循环复杂动脉瘤夹闭术安全有效。

本研究过程中，笔者对治疗前循环复杂动脉瘤的心得体会如下：①注重术前影像评估，首先仔细审读头部CT平片，原始影像非常重要。CTA和DSA可以辅助判断动脉瘤位置及毗邻血管关系，部分病例行3D-DSA与CTA影像融合[4-5]，在融合影像上既显示动脉瘤大小形态，又能清晰显示具体解剖位置，对于脑出血患者还能清晰显示血肿部位，判断责任出血动脉，为手术成功进行奠定影像解剖学基础。②注意蛛网膜下池的解剖与处理，前循环动脉瘤的责任血管基本位于蛛网膜下池内，这类手术极度依赖蛛网膜下池解剖和动脉瘤分离的技术。瘤周各动脉干发出的任何穿支都是非常宝贵的，需要尽可能的保护。未破裂动脉瘤，有侧支循环供血，有时损伤1～2支小血管可能不会引发神经功能障碍，但在破裂动脉瘤，尤其是出血量较多或出血次数较多，血管普遍痉挛，侧支循环代偿功能差，手术更需要沉着、细致，不能误伤任何深穿支，不要轻易牺牲任何一条直径在0.5 mm以上的皮层动脉和直径在1 mm以上的静脉。③前循环动脉瘤破裂伴脑内血肿形成患者，手术切口和骨窗除了能够充分暴露Willis环，还需要考虑有去骨瓣减压可能，因为前循环动脉瘤破裂出血会形成脑内血肿、脑疝形成，开颅清除血肿并在显微操作下夹闭动脉瘤，同时行去骨瓣减压有望挽救患者生命。④前循环颅内动脉瘤的术前分级是影响显微手术夹闭手术效果的独立因素，Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级手术效果良好，Ⅴ级效果最差。本组病例中有2例死亡患者，均系下级医院转诊患者，术前Hunt-Hess分级为Ⅴ级，家属强烈要求手术治疗，术后脑水肿明显，持续昏迷，数天后死亡。故笔者认为Ⅴ级病例需慎重选择手术治疗，因为最终预后与非手术治疗无明显差别。⑤颈内动脉-眼动的脉动脉瘤处理，由于眼动脉动脉瘤位置较低，靠近颅底骨质，术中常规采用硬脑膜外磨除前床突。本研究采用翼点入路，同时做颈总动脉阻断，硬膜外磨除前床突，磨除过程持续冲水冷却，防止热传导损伤视神经。妥善保护眼动脉、垂体柄、视神经及其滋养血管是手术成功的重要因素。由于动脉瘤近心端血管难以暴露，常规需在开颅前做一颈部切口暴露颈内动脉，以应对术中动脉瘤破裂出血，本研究采用硬膜外磨除前床突后显露颈内动脉瘤C3段，既可临时阻断颈内动脉，又可采用球囊临时阻断颈内动脉控制出血[6-7]。

综上所述，翼点入路显微手术治疗前交通复杂动脉瘤效果显著，治疗上遵循个体化原则，需充分显露术野，同时采取需临时阻断血管、动脉瘤切开减压及载瘤动脉塑形等综合措施，方能达到满意的手术效果。但是对于复杂颅内动脉瘤，由于其治疗难度极大，单独手术开颅未必能取得最佳治疗效果，未来治疗趋于联合手术开颅及介入治疗的复合手术[8]，多技术联合应用可为颅内复杂动脉瘤提供更好的治疗前景。