纵论“卫出下焦”乃《黄帝内经》本义*

黄 飞 ，刘铜华，樊雅梦

1北京医院，北京 100730；2北京中医药大学；3陕西医学、陕西中医杂志社

《素问·至真要大论篇》曰：“故曰知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷，此之谓也。”然则《灵枢·营卫生会》篇曰：“营出中焦，卫出下焦”一句中“卫出下焦”却无声处生波澜，让后世医家生出多种事端。有尊重原文认为“卫出下焦”者［1］，有认为原文有误，认为“卫出上焦”为是［2］，有从卫气的产生、循行、功用而主张“卫出三焦”说［3］，有认为“营出中焦，卫出下焦”乃古代汉语中的互文修辞手法，而力倡“营卫出于中下焦”说［4］。众说纷纭，莫衷一是，各持己见，互不相让。熟不知，“真相”只有一个，一言而终，何故无端生出这些说法。真正让后学者不知所措，到底“卫出下焦”为何义，“卫气”何从出？现从以下几个方面论述“卫出下焦”是《黄帝内经》正统原意。

1 “出”的含义

要想从根本上理解“卫出下焦”的含义，在于明确“出”的含义，如汤希孟［5］认为“出”分别有“源”“化生”及“宣散”等含义，故而认为“卫出下焦”是指“卫气根源于下焦”，“卫出上焦”是指“卫气宣散于上焦”，“卫出中焦”是指“卫气化生于中焦”，而认为此处“卫出下焦”应为“卫气根源于下焦，化生于中焦，宣散于上焦。”此说看似全面兼顾，但却有“放大概念”之嫌疑，不能直面“出”字的根本含义。《说文解字》载：“出，进也。象草木益滋，上出达也。”《易·说卦》载：“万物出乎震。”《灵枢·营卫生会》篇共有5处用到“出”字，分别为“营出于中焦，卫出于下焦”“上焦出于胃上口”“愿闻中焦之所出”“中焦亦并胃中，出上焦之后”及“愿闻下焦之所处”，从原文不难理解，此文“出”的含义是统一的，并且应该是《说文解字》中“出”的本意，即为“长出”之意，接近于汤氏所认为的“源”的含义。《类经》载：“然就《内经》中卫出下焦之‘出’字而言，恐系指‘源’而论。”刘晓庄［4］亦认为：“出”者，生成化源也。《灵枢·营卫生会》篇曰：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦。”其中“从来”的“从”即为“从生”，意即“所由产生”之意。也合乎“出”的原义“长出”。从以上论述可见“卫出下焦”的“出”的本义既为“长出”。

2 《灵枢·营卫生会》篇相关论述

“卫出下焦”的论述出自《灵枢·营卫生会》篇，故有关论述对于论证“卫出下焦”有直接的意义。“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。主张“卫出上焦”者，多据此而将卫气比拟于上焦开发之气，并据《灵枢·决气》篇曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”，而断定“卫出下焦”［6］。《黄帝内经灵枢集注》曰：“卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦。”这是人体“诸气”生成的共同环节，不只是卫气，如《素问·调经论篇》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间”也非卫出上焦之意，而是指“诸阳之气。”《灵枢·营气》篇曰：“气从太阴出”，亦非单指卫气可确证。但卫气亦需要上焦的宣散开发而敷布三焦。此外《灵枢·营卫生会》篇有“老者之气血率衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”此处“搏”，《针灸甲乙经》作“薄”，耗损的意思，吾认为“伐”亦有可能具有“乏”之意，与“营气衰少”形成互文用法。而从《素问》明言老少不同之根本在于天癸或肾精之充足与否，故亦有可能是“卫出下焦”的佐证。《灵枢·营卫生会》篇从多角度阐释了卫气出于下焦，可谓是“卫出下焦”的最有力证据。

3 《黄帝内经》《难经》及《针灸甲乙经》中有关“卫”的论述

文献记载的《灵枢》最早刊刻的蓝本是南末史篙藏本，以后各本均衍此而出，其书明载“卫出下焦”［7］。《难经》为节选和注解《黄帝内经》最权威的书籍，但关于“卫”的论述无明确记载，甚为遗憾。《针灸甲乙经》成书年代距《黄帝内经》不远，是采用《素问》《针经》和《明堂孔穴针灸治要》等三部书撰集而成，也同样明载“卫出下焦”，可见“下”为“上”之误之说确不可信，此句应为《黄帝内经》之原文［8］。此外《素问》《灵枢》中除《灵枢·营卫生会》篇外尚有多处有关“卫”的论述，亦对“卫出下焦”提供了证据。

首先，论述“卫气”的循行规律，《灵枢·卫气行》篇曰：“故卫气之行……是故平旦阴尽，阳气出于目……入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”又曰：“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”《灵枢·邪客》篇曰：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”从以上两段论述可以看出，卫气昼夜运行，周而复始，始终与下焦肾密切相关，无论卫气昼行夜行，都必经足少阴肾，是其出入均在肾，可见卫气的出入运行均离不开肾。另可看出，《黄帝内经》论述卫气的运行始终与目关联，卫气昼行均于目终始。《灵枢·口问》篇曰：“目者，宗脉之所聚也，上液之道也……精不灌则目无所见矣。”《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水，受五藏六府之精而藏之。”《金匮真言论》：“开窍于目，藏精于肝。”《阴阳离合》篇：“太阳根起于至阴，结于命门。”《灵枢·根结》篇：“太阳根于至阴，结于命门。命门者，目也。”肾为元气之根，水火之藏，主一身之阴阳，其中肾精主阴，命门主阳。《难经》曰：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经脉之根本也，谓肾间动气也。”又曰：“其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”综上所述，可以判断出卫气源出于下焦肾，根于命门，发出于目。

“卫出下焦”语出《灵枢·营卫生会》篇，是《黄帝内经》八十一篇之一，《黄帝内经》中尚有多篇关于营卫的论述，可充分体现“卫出下焦”实为《黄帝内经》原义和主旨。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“积阳为天，积阴为地”“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨”“精食气”“精化为气”。按照中医天人相应的整体观，营卫相较，卫气属阳，营气属阴。取象比类，营卫生成犹如天地间云雨的形成一样,地气上蒸为云，天气下降为雨。《灵枢·邪客》篇曰：“地有泉脉，人有卫气”，用泉脉喻水出地下，比拟人之卫气，可见卫气源于下焦之意明矣。阳气生于阴精，卫气是阳气的一部份，故亦可说卫气生于阴精。精可藏于五脏，但以肾为主，因肾主骨，为封藏之本，精之处也。脏象学说认为肾为先天之本，内寄元阴元阳，即肾阴肾阳，肾阳乃为人身阳气之根本，即亦为卫阳之根本［9］。《类经》：“卫气属阳，乃出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也。”《血证论》：“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，运行于外，则为卫分。”综上所述，卫气属阳，阳出于阴，肾藏精，为元阴元阳之根，故卫气出于下焦实属《黄帝内经》本义。

《素问·生气通天论篇》曰：“阳者，卫外而为固也。”卫属阳，故又有卫阳之称。故阳气强则卫气强，阳气弱则卫气弱。《素问·热论篇》曰：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也……伤寒一日，巨阳受之”足太阳膀胱经是十二经脉中最长的，其循行路线几乎占据了人体的大半部分，故为诸阳主气，统摄卫气，为人体之藩篱屏障，犹如“天运当以日光明”，卫阳充足，则可“卫外而为固”。卫护肌表，抵御外邪正是卫气的重要生理功能之一。又《灵枢·本脏》篇曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《素问·痹论篇》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”可见卫气根出下焦肾，通过所合之腑膀胱气化的作用而敷布于全身皮肤分肉之间，发挥生理功能。由此亦可说明“卫出下焦”为《黄帝内经》本义。

《灵枢·营卫生会》篇是论述营卫焉生焉会的专篇，同时文中有两处有关“汗”的论述，尤其在论述“漏泄”时特别提到了卫气的作用。并且有“营卫者，精气也……夺血者无汗，夺汗者无血”的论述，可见“汗”的形成与卫气的功能密切相关。《灵枢·决气》篇曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗为津液的一部份，卫气不循其道，则津液见开而出为汗。故可见卫气在脉外与津液同隧而行，《研经言·原营卫》：“卫行脉外，附丽于津”［10］。《素问·水热穴论篇》曰：“勇而劳甚则肾汗出”，就是指强力入房则精耗，精耗则肾伤，所谓“因而强力，肾气乃伤”(《生气通天论》)。强力伤肾即可引起卫气失调而汗出，可见卫气出于下焦是《黄帝内经》本义。临床常用治疗汗证的方剂有玉屏风散、大补阴丸、知柏地黄丸、当归六黄汤等，或是滋补下焦，或是清利下焦虚火，有人云玉屏风散中生黄芪补肺气以固表止汗，是“卫出上焦”的依据之一［11］，孰不知黄芪为大补元气之要药，而该方最常用于久病体虚，元气不足之汗证，可见卫气根出下焦元气，下焦虚损则卫气不足，卫阳不固，不循其道，故致汗出。中药中常用于止汗的药物有麻黄根、糯稻根、浮小麦、牡蛎、五味子等，其中麻黄根、糯稻根恰是通过取向比类的方法以根治下焦病变，浮小麦、牡蛎、五味子等是滋补下焦肝肾之品，可进一步论证“卫出下焦”。

此外江幼李［12］总结《灵枢·口问》篇中，“欠病”病机与卫气密切相关，认为“卫出下焦”是《黄帝内经》原旨。而且在《灵枢·口问》篇中亦说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”治法亦为“泻足少阴，补足太阳”。而老少之寤寐多少与卫气密切相关，由此可进一步确定“卫出下焦”。

《难经》亦名《黄帝八十一难经》，夫“难”，问难也，“经”者问难《黄帝内经》之义也。《难经》中虽无“卫出下焦”的论述，然却有9篇关于卫气的论述，其中《四十六难》中关于老人卧而不寐与卫气关系的论述是源自《黄帝内经》，然其论述更清晰具体［13］。其中《三十二难》和《三十五难》中“心者血，肺者卫。血为荣，气为卫”“经言心营、肺卫，通行阳气，故居在上”的论述是认为“卫出上焦”者最常参考的依据，然仔细思考，恰不能据此二者认为“卫出上焦”。《三十二难》的主旨是“心主血，肺主气”，上焦肺正是通过“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”(《灵枢·决气》篇)；“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间”(《素问·调经论篇》)而发挥“肺主气”功能，卫气是阳气的一种，故亦是气的一种，故而认为“卫出上焦”，岂不是诸气均卫出上焦，故不足为据；另心亦为上焦，如若以此而认为“卫出上焦”，则岂不应是“营亦出于上焦”，然《营会生会》明言“营出中焦”，故进一步证明此处论述不足为凭。通过论述，亦可知营虽出于中焦，卫虽出于下焦，然其敷布与上焦心肺主血脉、朝百脉、主治节等功能密不可分。

4 《伤寒杂病论》有关“卫”的论述

《伤寒杂病论》由张仲景所著，成书于东汉末年，《自序》明确提出“撰用《素问》《九卷》《八十一难》”亦有多处“卫气、营气”的论述，其中关于卫气的论述对于证实“卫出下焦”理论有着至关重要的意义。宋本《伤寒论》［14］中有 32 处提到“卫”，《金匮要略》［15］中有 13 处提到“卫”，其中多处“卫”的含义均是指“卫外”功能而言，并且与“汗”密切相关，治疗方剂多选用桂枝汤或加减化裁。桂枝汤主治为“阳浮而阴弱”，《辨脉法》中云：“脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也”“寸口脉浮而缓，浮则为风……风则伤卫……”可知阳浮即为卫弱。桂枝汤是共认的调和营卫之剂，多数学者认为桂枝汤为从中焦论治，认为其可“外和营卫，内调脾胃”，孰不知桂枝汤服法中的啜热稀粥为从中焦论治无疑，然桂枝汤本身有可能为从中下焦论治，甚至说以从下焦论治为主，因桂枝汤中君药为桂枝，《神农本草经》曰：“主上气咳逆……吐吸”，其中“吐吸”即指因肾气不足，不能纳气所致气不归根，呼多吸少等呼吸困难病证，《本草崇原》载：“桂枝为水中所生之木火，桂启水中之生阳，上交于肺”恰与卫起于下焦元阳，通过肺朝百脉和主治节的功能得以疏散至全身肌肤皮毛。

《伤寒杂病论》强调正邪相争，正盛则邪却，正虚则邪进，卫气日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，而布散于全身经脉及五脏六腑，即是正气卫外功能的集中体现。卫阳不足，卫外不固，则邪气易直中阴经，而成两感伤寒，且多成伤寒死候，正如许叔微所言：“伤寒多死下虚人……盖病人元气不固，真阳不完，受病才重”如上所言体现了卫气根出于下焦元阳，通过三焦疏散于人体脏腑腠理，肌肤皮毛，而发挥“卫外而为固”的作用，下焦元阳充足，则卫气旺盛，而邪气多中于太阳膀胱经；元阳不足，则卫外无力，而邪气则易直中少阴脏腑。

《伤寒论》与《黄帝内经》不谋而合的地方在于多处提到了“卫气”与“汗”的关系，如：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风……桂枝加附子汤主之”“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”“太阳病下之后，若微恶寒，桂枝去芍药加附子汤主之”等。病人误汗或大汗后，卫气不足，终至“漏泄”，而治疗多加用附子，附子乃温补下元之品，张仲景运用附子温补元阳，而达卫足阳固，驱邪外出的目的，是“卫出下焦”理论的独特应用，经临床验证，确是实证。

综上所述，《伤寒杂病论》中诸多关于卫气的论述以及卫气失固和卫气虚衰的治法等均说明“卫出下焦”是张仲景所尊崇，而且“卫出下焦”是《黄帝内经》的本义。

5 诸家有关“卫”的论述

自隋以后诸家亦有多种关于“卫出下焦”的论述，从不同角度阐释了“卫出下焦”理论的合理性。如明代医家张景岳云：“卫气者，出其悍气之剽疾，而先行于四末分肉之间，不入于脉，故于平旦阴尽，阳气出于目，循头顶下行，始于足太阳膀胱经而行于阳分，日西阳尽则始于足少阴肾经而行于阴分，其气自膀胱与肾，由下而出，故卫出于下焦”，认为卫气昼行于阳，夜行于阴，分别起自足太阳膀胱经和足少阴肾经，故而力倡“卫出下焦”［16］。明代医家喻嘉言认为：“卫气出于下焦，谓其所从出之根底也，卫气根于下焦，阴中之微阳”认为卫气根出下焦浊阴，属阴中之阳气，从卫气根出源头论述“卫出下焦”［17］。明·马莳论：“其精微之气，由上中二焦以降大肠而成下焦，若水渗则渗而俱下，济泌别汁，循此下焦之气而渗入膀胱也。但此下焦之气，阴中有阳者，升于中上二焦以生阳气，乃谓之卫气也。曰卫气出于下焦”，从卫气的具体生成路径论述了“卫出下焦”［18］。清代唐容川说：“盖人身之气，生于脐下丹田气海之中，脐下者肾，与膀胱水所归宿之地也……气既生，则随太阳经脉为布护于外，是为卫气”，认为卫出命门，而主张“卫出下焦”［19］。清代张璐解释仲景脉法时认为：“寸口卫气盛，名曰高，盖高者，自尺内上溢于寸，指下涌涌，既浮且大，而按之不衰，以卫出下焦，行胃上口，至手太阴，故寸口盛满，因以高字名之”，从脉象角度阐释了“卫出下焦”的观点［20］。清代周学海曰：“卫气者，本于命门，达于三焦，以温肌肉、筋骨、皮肤，剽悍滑疾，而无所束者也”，认为卫气本于下焦命门，而发挥作用，从卫气本源和作用方面论述了“卫出下焦”［21］。以上各家从卫气本源，生发、循行路线、生成路径等各角度阐释了“卫出下焦”理论。

以上论述主要从不同时期的相关书籍及相关论述阐述了“卫出下焦”理论的渊源和发展衍义，诸家论述可谓纷繁复杂，丰富多彩，然似乎亦存在一些不确定性。如有关卫气本源有“命门”“浊阴”“膀胱”“肾”等不同论述［22-24］，并且不可否认的是卫气能“温分肉，冲皮肤，肥腠理，司开阖”的作用与上焦肺密不可分，同时亦涉及到“三焦”“目”的论述，故以上内容之间必然存在着密切联系，即可“一以贯之”的阐释上述内容。在此，尝试总结如下：卫为诸阳之属，根出下焦元阳(意即两肾中之命门)，与中焦脾胃化生之气相伍，借助膀胱气化功能，上行至肺，通过肺朝百脉、主治节的功能得以敷布三焦，而发挥温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的功能。卫气一日一夜五十周于身，昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。其循行路线为平旦阴尽，阳气出于目，上行于头，分别循手足三阳经，经足三阳经循行至足心，出内踝，下行阴分，经阴蹻脉复合于目，是为一周，循行二十五周。阳尽入阴，阴分受气，从足少阴肾经注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为一周，复行二十五周，而经阴蹻脉复合于目。

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