结直肠癌患者术前疾病不确定感的影响因素及治疗性沟通护理的意义

雷 琛，杨 婕，蒋理立，李 卡

四川大学华西医院，四川 成都 610041

近年来，人们生活水平逐渐提高，饮食习惯和结构发生改变，结直肠癌的发病率已位居我国恶性肿瘤的第4位，手术仍是主要的治疗方法。患者面对手术的恐惧、躯体功能恢复以及医疗费用等会产生不同程度的不确定感［1-2］。有研究表明［3-4］，不确定感常存在于恶性肿瘤患者中，而不同变量如文化程度、家庭收入、付费方式等会影响患者对疾病的不确定感，不确定感在患者诊断、治疗、预后等过程中长期存在，影响患者的生活质量。治疗性沟通由国外学者Elizabeth提出，是促进患者积极应对治疗、加速康复的有针对性的谈话治疗，它运用心理学、人际沟通理论、伦理学等专业知识解答患者问题，对患者心理、身体起到治疗作用。国外对治疗性沟通的研究较多［5］，国内相关研究较少。本研究对结直肠癌患者术前疾病不确定感的影响因素进行分析，并给予治疗性沟通护理，探讨治疗性沟通对患者生活质量的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年2月至2017年2月接受治疗的结直肠癌住院患者180例按照随机数字表法随机分为观察组91例，对照组89例。所有患者经病理诊断为结直肠癌，入院拟接受手术治疗。本研究经医院伦理委员会同意，患者或亲属签署知情同意书。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 纳入标准 纳入：1)手术前准备＞3天者；2)清楚自身疾病诊断者；3)具备语言沟通及理解能力者；4）知情同意者。

1.3 排除标准 排除合并其他恶性肿瘤、恶病质、严重并发症及精神疾病等患者。

1.4 护理方法 对照组进行常规护理，包括直结肠癌的相关知识宣教、围手术期注意事项、护理查房、回答患者疑问、常规心理疏导、健康教育等。观察组在对照组基础上进行治疗性沟通护理，内容包括护患关系沟通、客观评估沟通、针对性治疗沟通。地点一般选择在病房，若涉及患者隐私问题可在教室内进行沟通，每次不超过1小时，多选择在15∶00～17∶00 不接受医疗检查或护理时进行，本研究中180例患者共进行1～5次治疗性沟通，平均每例患者进行3次。具体措施如下：

1.4.1 护患关系沟通 从患者住院开始，热情细心地进行入院宣教以取得患者信任，保持良好的护患关系，并了解患者的社会背景、文化程度等信息。

1.4.2 客观评估沟通 通过护患关系了解患者的主观意愿、临床症状与体征、患者对疾病的不确定感评估。具体内容如下：

1.4.2.1 患者的主观意愿 主要了解患者以下信息：1)初次诊治过程(是否由于某些因素延误了治疗，是主动就医还是被动就诊，初次确诊的时间等)；2)本次治疗的主动性(是积极接受治疗还是被动治疗，是完全顺从家属安排还是疑虑重重，是想更多了解前沿治疗新方法还是随遇而安听从安排，是想清楚了解病情的全部还是只想听好的结果)；3)对不确定信息的需求(是想自我保护还是糊涂了事、是想知道的越多越好还是越少越好等)。

1.4.2.2 临床症状与体征 了解每个患者症状体征包括排便习惯改变、腹痛腹胀、便血或脓血便、肠梗阻、腹部包块、贫血等，以及血常规、便常规等的化验。

1.4.2.3 患者对疾病的不确定感评估 所有患者填写测评量表，在入院当天和出院时填写《Mishel疾病不确定感量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale，MUIS)》［6］《生活质量核心问卷(Quality of Life Questionnare-Core30，QLQC30)》［7］，每次治疗沟通结束时根据患者对结直肠癌的认知程度及主观意愿综合评估后，约定下一次沟通的主题和时间地点。

MUIS量表是患者对疾病的治疗、所处的现状、预后等因素的不确定感进行评分，共33个条目，包括不明确性(13个条目)、复杂性(7个条目)、信息缺乏(7个条目)、不可预测性(5个条目)。从“非常满意”到“非常不满意”分为5级，计分 5、4、3、2、1 分，分数越高表明不确定感越强，低分：32～74.7 分；中等分：74.8～117.4 分；高分：117.5～160 分。金晓燕等［8］研究指出，该量表具有较高的效度和信度，该量表内部各维度Cronbach α系数为0.9。

生活质量核心问卷QLQ-C30主要通过心理学特征、临床表现评价患者的生活质量［9］。田宝文等［10］研究表明，该问卷具有较好的效度和信度，主要包括情绪功能、角色功能、社会功能、躯体功能、认知功能5个领域，每1项评分分4级：1)1级：完全没有；2)2级：有一点；3)3级：一些；4)4级：非常。功能领域量表分数越高，表明患者生活质量越好。

1.4.3 针对性治疗沟通 详细了解患者的最新诊治计划，针对患者的不同心理状态给予相应沟通，给予患者更多的信息支持及应对疾病的技巧，降低患者对直结肠癌术后的不确定感，每次治疗沟通都围绕一个主题，内容如下：

1.4.3.1 介绍结直肠癌相关信息 包括症状、体征、治疗方案、围手术期的准备、术后恢复的相关知识等，减少患者因疾病相关知识缺乏导致的不确定感。

1.4.3.2 应对技巧 目的是指导患者调整心态，积极面对疾病及术后出现的情况，教会患者放松精神深呼吸、转移注意力、自我安慰、自我冥想，积极应对因疾病不确定感导致的恐惧、紧张情绪。

1.4.3.3 情绪管理 倾听患者对疾病的真实想法和感受，鼓励患者倾诉、患者间互相交流、情绪宣泄，达到减轻压力的目的，良好的护患关系使患者更信任主治医师，能提高治疗的依从性。其中，客观评估沟通与针对性治疗沟通是在患者入院当天至术前1天循序渐进进行。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，采用t检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后患者疾病不确定感、不明确性及复杂性得分 干预前180例直结肠癌患者低分不确定感患者2例，占1.1%；中等不确定感患者170例，占94.44%；高分不确定感患者8例，占4.4%。干预后观察组疾病不确定感、不明确性、复杂性得分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。2.2 不同因素对患者疾病不确定感、不明确性及复杂性得分的影响 不同性别、年龄、文化程度、婚姻、家庭收入、付费方式、性格自评、疾病对患者疾病不确定感得分的影响，见表3。

表2 2组患者干预前后疾病不确定感、不明确性及复杂性得分(±s) 分

表2 2组患者干预前后疾病不确定感、不明确性及复杂性得分(±s) 分

注：*表示干预后与对照组比较，P＜0.05

组别 例数 时间 疾病不确定感 不明确性 复杂性观察组 91 干预前 72.52±7.46 41.56±5.89 17.26±3.49干预后 67.36±6.28* 35.23±4.76* 13.58±2.85*对照组 89 干预前 71.93±7.27 42.03±6.11 16.95±3.57干预后 70.32±7.13 40.68±5.23 16.76±3.43

表3 不同患者疾病不确定感、不明确性及复杂性得分比较(±s) 分

表3 不同患者疾病不确定感、不明确性及复杂性得分比较(±s) 分

项目 疾病不确定感 不明确性 复杂性性别 男 73.43±8.12 41.68±6.02 17.76±3.55女72.67±7.96 41.25±5.88 16.89±3.63 t 0.617 0.471 1.589 P 0.545 0.636 0.176年龄/岁 ≥70 74.63±7.88 42.37±5.95 18.07±3.62 60～69 75.66±7.59 41.35±5.67 17.52±3.16 t 0.876 1.154 1.057 P 0.646 0.258 0.298文化程度 初中至大专 78.24±8.16 43.55±6.27 19.67±3.97大专以上 73.39±7.67 40.73±5.56 15.53±3.03 t 4.062 3.145 7.681 P 0.000 0.000 0.000婚姻 已婚 76.52±7.63 42.12±5.74 18.25±4.01未婚、离异、丧偶 77.23±7.81 41.68±5.81 17.39±3.64 t 0.502 0.415 1.184 P 0.605 0.683 0.872家庭月均收入/元 ≤3000 80.12±7.69 44.95±6.49 19.96±4.21＞3000 72.58±7.45 38.79±5.32 15.24±3.22 t 2.727 5.637 6.349 P 0.000 0.000 0.000付费方式 医保、农合 71.35±7.28 38.53±5.28 14.93±3.06自费 75.67±7.78 45.12±6.27 19.25±3.23 t 4.062 3.145 7.681 P 0.002 0.000 0.000性格自评 外向 72.52±7.59 38.23±5.16 15.21±3.12内向 76.67±8.03 43.75±6.29 19.15±3.98 t 3.555 6.469 7.444 P 0.000 0.000 0.000诊断疾病 直肠癌 76.46±7.22 42.32±5.96 18.65±3.87结肠癌 75.68±7.36 41.87±6.03 17.96±3.53 t 0.716 0.502 1.251 P 0.587 0.672 0.213

2.3 干预前后患者生活质量问卷QLQ-C30评分 干预前2组患者情绪功能、角色功能、社会功能、躯体功能、认知功能和整体生活质量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后观察组患者情绪功能、角色功能、社会功能、躯体功能、认知功能和整体生活质量均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 2组患者干预前后生活质量问卷QLQ-C30评分比较(±s)分

表4 2组患者干预前后生活质量问卷QLQ-C30评分比较(±s)分

注：干预前组间比较，#表示P＞0.05；干预后组间比较，△表示P＜0.01，*表示P＜0.05；干预前后组内比较，□表示P＞0.05，○表示 P＜0.05

组别 例数 时间 情绪功能 角色功能 社会功能 躯体功能 认知功能 整体生活质量观察组 91 干预前 63.4±15.5# 55.6±20.3# 58.3±20.5# 62.4±19.6# 68.4±22.3# 56.7±16.8#干预后 72.5±16.8△○ 68.9±23.5*○ 64.9±21.3△○ 70.3±20.6*○ 76.8±25.2△○ 69.5±21.3△○对照组 89 干预前 63.8±15.3 54.8±21.2 57.2±21.3 63.1±19.2 67.8±22.6 57.2±16.5干预后 64.1±15.7□ 56.7±22.3□ 58.3±20.1□ 64.1±19.1□ 68.5±22.8□ 59.4±18.2□

3 讨论

手术是临床治愈结直肠癌的唯一方法，而手术使患者产生强烈的应激反应［11-12］，患者需承受诊断为结直肠癌和面临手术的双重压力，导致患者对疾病及相关事物产生不确定感。本研究结果显示结直肠癌术前患者疾病不确定感为中等水平的占94.4%，与汪苗等［13-14］的研究结果一致，由于忽视了结直肠癌患者初期症状或社会背景、文化程度、家庭收入等其他原因导致的对疾病的发生、发展不明确而产生不确定感，对手术、病情严重程度、术后的生活缺乏相关知识的了解而产生不确定感，此外，患者情绪低落、沟通少，对未来的不可预测也导致产生不确定感［15-16］。

本研究结果表明结直肠癌患者对疾病的不确定感、不确定性及复杂性得分在不同文化程度、不同家庭收入、不同付费方式、不同性格自评方面存在差异，差异有统计学意义(P＜0.05)，而在不同性别、不同年龄、不同婚姻状况、不同疾病诊断方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。经过治疗性沟通护理后，观察组患者的疾病不确定感、不明确性及复杂性得分较对照组降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗性沟通护理患者的情绪功能、角色功能、社会功能、躯体功能、认知功能和整体生活质量得分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明治疗性沟通护理能明显降低结直肠癌患者术前疾病的不确定感，能明显提高患者生活质量。在与患者建立信任的护患关系后评估患者对结直肠癌的认知程度、主观意愿，给予患者更多的信息支持和应对技巧，教会患者面对具体情况时放松心情深呼吸、转移注意力、自我安慰、自我冥想，以有效减少恐惧、焦虑情绪，减少疲乏感，引导患者积极对待病情，减少不良情绪，增加患者康复信心［17］。

本研究为单中心研究，而对其他地区患者未进行探讨，而且本研究中治疗性沟通护理的干预时间短，样本量小，仅对患者的疾病不确定感、生活质量进行探讨，因此需要更多的研究以验证治疗性沟通是否适用于其他癌症患者。

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