血液管理模式下多处骨折老年贫血患者的护理配合

陈燕，杨爱玲，庄茗，徐敏,余霄

老年人骨质疏松十分常见，肌肉力量差，机体协调平衡能力下降，创伤往往导致多处骨折，骨折后隐性失血和术中失血可造成贫血，而严重贫血可造成机体代谢障碍，并诱发心脑血管意外，同时贫血与骨科患者并发症发生率、死亡率增加及异体输血有关，发生深静脉血栓和肺栓塞的概率增加，感染机会增加、康复时间延长[1]。血液管理方案（PBM）能减少患者失血，降低患者输血率和缩短住院时间，减少患者的医疗费用[2]，配合有效的护理对改善患者的临床预后具有重要意义。本文对血液管理模式下多处骨折老年贫血患者实施护理配合，取得满意效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集宁波市第二医院2016年10月至2017年10月年龄≥60岁、合计为2处以上闭合性骨折的患者56例，其中男18例，女38例；年龄62～95岁，平均（80.31±2.43)岁；文化程度：文盲11例、小学18例、初中17例、高中7例、大学3例；身高150～181 cm，平均（162.78±2.71） cm；体质量 43.50～82.50 kg，平均（60.95±1.75）kg；骨折部位2处10例，3处27例，4处19例；其中髋部骨折41例，骨盆骨折24例，腰椎骨折27例，肱骨骨折22例，尺桡骨骨折26例，踝关节骨折13例，肋骨骨折24例；合并糖尿病29例，高血压24例，心功能不全17例。入选患者均无慢性肾脏疾病、无慢性贫血史、无病理性骨折、无合并其他脏器损伤，取得患者及家属知情同意及配合。

1.2方法 PBM 是通过整合现有的血液保护技术和方法，加入管理的元素，实现减少或避免同种输血，最终改善患者预后的目的[3]。（1）血液动员。Hb＜130g/L患者，术前3d至术后5 d皮下注射重组人促红细胞生成素10 000 iu，1次/d；静脉滴注蔗糖铁注射液200 mg，每2天1次[4]；（2）除患者存在控制性降压禁忌（高血压2级及以上、心脑血管疾病等）外，术中应用控制性降压减少手术出血，降低患者中心静脉压20%～30%；（3）肢体手术优化应用止血带。使用氨甲环酸，不用止血带或减少术中止血带的使用时间；（4）目标导向性输液或限制性输液治疗，优化心输出量，术后加强供氧，应用药物改善贫血、提高患者对贫血耐受性；（5）使用药物预防消化道应激性溃疡出血，减少医源性红细胞丢失；（6）肢体手术切口部位适当加压包扎、抬高及冰敷，以减少出血，一般不放引流管；（7）避免过度抽血或放血行为导致医院获得性贫血，改用小剂量血液采集管、尽量减少血液检验次数[5]；（8）严格输血标准。Hb＜70g/L予输注红细胞治疗，70g/L≤Hb＜100 g/L，应根据患者的年龄、贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高而定。

2　护理

2.1血液管理护理小组的成立和培训科室成立病房血液管理护理小组，共8人，护士长任组长，小组成员包括营养师、责任护士及科研秘书，科主任担任顾问。小组成员内部有分工和职责、建立规范的血液管理护理措施及数据库，定期组织疑难病历讨论、输血讨论记录；定期培训学习“专家共识”和最新文献、骨科围手术期血液管理要点、有效护理措施。

2.2护理干预

2.2.1正确搬运、翻身 人工徒手搬运时，搬运者用力不均，翻身不规范，动作缺乏协调一致，均会造成骨折端失稳、隐性失血，特别是对脊柱骨折、骨盆骨折的患者，可能会造成不必要的损伤[6]。

2.2.2饮食调节老年患者咀嚼功能差，消化能力下降，伴发糖尿病时限制饮食、食欲欠佳、素食，偏食等饮食结构不合理，有些患者经济困难饮食单一，护理人员应做好饮食护理，通过饮食调节改善患者的贫血情况，均衡营养，保证含铁食物摄入；护理人员指导患者进食高蛋白、高铁物质及高维生素食物，可适量进食一些铁强化食物、酸味食物，促进铁的吸收，避免进食高糖、高脂肪、产气过多或辛辣的食物，但应注意不要盲目补铁，避免发生中毒现象；不能盲目给患者补钙，避免抑制血红素铁和非血红素铁的吸收，限制大豆、茶叶、可可、咖啡及某些含有鞣酸或酚的蔬菜。对于食欲欠佳患者可给予促胃肠动力药；择期手术患者术前6 h可进食固体食物，术前2h可进食不含乙醇、含少许糖的透明液体[7]。

2.2.3评估、宣教 患者伤后，针对老年患者必须评估其有何种其他内科疾病史，并仔细观察病情变化及早治疗，特别是在手术时，机体受到极大刺激后，尤其要注意生命体征及全身情况的观察，防止因骨折手术加重患者原有的疾患，防止老年患者骨折后继发性老化的发生；术后由于长时间使用止血带会引起下肢血管的再灌注损伤，从而造成毛细血管通透性增高、下肢肿胀和弥漫性的大片状瘀斑，可以用适合不同部位的斜坡软枕、可调式支架等抬高患肢70°～80°[8]，皮肤瘀斑切忌按摩，可以用芦荟汁涂抹，促进吸收；术后无引流管、加压包扎需观察切口渗血、肢体肿胀、疼痛，活动、感觉情况；根据患者的损伤部位、手术方法及全身情况来制订功能锻炼计划，宣教从轻量运动开始循序渐进。

2.2.4安全用药 老年患者的记忆力以及视力等各项身体机能均有所下降，护理人员应多次提醒患者用药，必要时送药到口，并告知其用药方法、不良反应以及注意事项，确保正确按医嘱服药；按医嘱使用预防消化性溃疡药物，减少医源性红细胞丢失；观察患者有无服用影响凝血或增加出血的药物，如华法林、阿司匹林、氯吡格雷以及凝血酶抑制剂等的使用[9]，并及时汇报医生予以停用；医生在术前、围手术期常主动进行抗凝治疗，而这却容易使围手术期隐性失血的程度进一步加重，故术后合理使用抗凝剂避免增加术后出血，护士需加强观察出血倾向；老年患者常合并糖尿病、高血压、心功能不全等疾病，注意药物治疗的无缝隙管理，在入院、转ICU、转普通病房直至出院等环节均应关注药物种类、剂量的安全性和准确性，保证药物治疗连续性和协调性。

2.2.5镇痛、睡眠管理 护士需排除过度疼痛、心理、体位性低血压及其他原因引起的“类贫血”症状，正确评估患者疼痛程度、对疼痛认知及态度，教会患者进行疼痛评分及分散注意力的方法，改变错误的疼痛认知，明确疼痛管理目标，建立无痛理念，通过个性化疼痛教育、预先制订镇痛方案、对突发性疼痛实施三级镇痛工作模式、持续评估镇痛效果等具体措施，规范疼痛管理[10]。夜间发作的疼痛往往是患者睡眠障碍的重要危险因素，然而睡眠时间及睡眠质量对骨形成的作用不可小视[11]，护士应重视并执行规范睡眠管理。

2.2.6心理护理 护士需了解患者的感受、想法，识别负性思维，做好心理评估，确定护理干预主题和方案，注重情感关怀，疏导、运用鼓励性的语言，安慰患者，使其改变原来的思维模式，改善患者的心境，激发患者对治疗的信心；发动家庭、家属、朋友、同事、伙伴及社团等社会支持系统，给予物质或精神上的帮助和支援，让患者以正确的心态面对疾病，在社会、家庭的关爱中康复。

2.2.7并发症的预防 应用重组人细细胞生成素后，深静脉血栓形成的危险性增加，合理做好深静脉血栓风险评估针对性采取适宜的措施。使用抗凝药物选用不易导致严重出血并发症的低分子肝素抗凝、早期正确指导床上活动、穿弹力袜及下肢气压治疗，同时监测凝血指标，积极预防深静脉血栓和肺栓塞发生；如老年患者出现体温过高时，应卧床休息，减少机体的消耗，必要时吸氧；补充营养，必要时遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡；高热者给予物理降温，观察口腔黏膜的变化，保持口腔卫生，必要时给予口腔护理；勤换衣服，勤沐浴，保持皮肤清洁，注意保暖，防止着凉；保持会阴部清洁，便后清洗肛门和会阴部，疑有感染用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，肛周涂用抗菌素。房间每天通风换气，定时进行空气消毒和细菌培养监测。鼓励咳嗽排痰、肺部叩拍、深呼吸、雾化吸入预防肺部感染，耐药菌感染患者安排单间进行保护性隔离。

参考文献：

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