腰椎间盘突出症患者的护理研究进展*

石瑞芳 ，孙凤歧 ，王想福 ，叶丙霖 ，温少瑾 ，李淑玲 ，

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃省中医药研究院

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常见病、多发病。近年来该病发病率逐年增高并且年轻化。流行病学调查显示：我国腰椎间盘突出症的发病率为0.95%～18%，国外发病率为 15.2%～30%［1-2］，占腰腿痛患者的 10%～15%［3-4］。腰椎间盘突出症的主要原因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经等表现出的一种临床综合征。在临床上根据患者症状可采用保守治疗，当保守治疗无效时，可采取手术治疗来缓解疼痛。近年来随着微创技术的发展，椎间孔镜以其切口小、出血少、恢复快等优点在腰椎间盘突出症患者的治疗中得到了广泛的应用［5-6］。随着手术方式的改进，护理的理念也随之改变。笔者现就腰推间盘突出症患者的护理进展综述如下：

1 心理护理

腰椎间盘突出症是临床最常见的导致腰背痛的主要原因之一，由于病程长，恢复慢，加上疾病带来的痛苦和患者对疾病缺乏正确的认知，很容易产生紧张、焦虑情绪［7-8］。据有关研究报道此类患者中有30%～80%存在焦虑情绪［9］，不良情绪会进一步加重疼痛，继而形成一种恶性循环。比如近年来兴起的椎间孔镜技术，大多数患者对椎间孔镜技术及手术过程缺乏了解，担心手术效果以及损伤神经造成瘫痪等，从而产生抑郁、恐惧、焦虑等情绪。Miller等［10］研究发现患者术前的抑郁、焦虑情绪会影响患者术后的生活质量和手术效果，所以围手术期患者的心理护理显得尤为重要。因此，在护理过程中护士需要向患者讲解发病机制和情绪对疾病造成的影响，使其保持心情愉快，而且心理护理可帮助患者以积极的心态战胜疾病。在护理过程中护士应全面了解患者的家庭、经济、心理状况做好分析和解释工作，用语言和心理技巧指导、影响患者改变不良情绪，建立良好的护患关系，让患者以最佳心理状态配合各项治疗。

2 健康宣教

健康宣教时护士应指导和鼓励患者进行腰背肌及下肢肌肉功能锻炼，避免单一姿势或固定姿势，避免过度劳累、弯腰、扭腰及过度负重，患者应定时改变姿势和体位，做简单的放松运动；防止腰部及下肢受凉和损伤，适度休息，建议戒烟，清淡饮食，忌烈酒、浓茶、辣椒等刺激性食物；吸烟可引起咳嗽，咳嗽时腹压升高，椎管内压力增高导致疼痛；保持乐观情绪，加强营养提高身体素质，防止腰椎间盘突出症复发。如厕时尽量使用坐便器，慎用蹲便器以减少腰部脊柱负担［7］。有研究证明［10］，采用正念训练、心理疏导、认知行为疗法等方法对患者进行护理，可明显改善患者的焦虑情绪和腰背痛。鼓励手术成功的患者分享经验，使未手术患者树立战胜疾病的信心，减轻和缓解待手术患者的焦虑状态。闰硕等［11］通过对患者播放舒缓音乐，使患者情绪稳定从而降低患者的焦虑程度；也有研究建议由手术医师、康复师、护士共同对围手术期患者进行心理疏导，以解除其对手术的疑虑和恐惧，从而改善术后效果［12-14］。并且随着科学技术的发展，以3D动画演示的形式形象直观地对腰椎间盘突出症患者进行发病原因、发病过程、常见手术方式及术后恢复阶段的详细讲解及健康教育，使患者对手术有足够科学的认知以降低患者术前的焦虑程度［15-16］。

3 体位护理

3.1 保守治疗患者 椎间盘内的压力因姿势的不同表现各异，例如坐位时为15 kg/cm2，直立时减少30%，卧位时减少50%，平卧时两膝屈曲状态椎间盘内的压力降到最低［17］。卧床休息时腰椎间盘突出症患者疼痛缓解，主要原因是卧床休息时腰椎间盘失去重力影响，局部微循环得到改善，使紧张的肌肉、韧带松弛，神经根水肿减轻，从而减轻腰椎间盘内压力、改善症状。因此卧床休息被认为是治疗早期腰椎间盘突出症的保守治疗措施之一［18］。

3.2 手术治疗患者 腰椎手术无论开放术式还是微创术式，通常都需要患者采取俯卧位，也有部分椎间孔镜术者手术时采用侧卧位术式，并且俯卧时间相对较长，微创手术时间大概需要1～2小时，开放手术时间约为3～4小时，为提高患者对手术的耐受程度，术前患者需要进行俯卧位训练，训练方法为腹部垫一薄软枕，尽量使患者放松腰背部及腹部肌肉，双上肢自然屈曲放于躯干或头部两侧，每天坚持训练3次并且逐渐延长训练时间［19-23］。同时术前训练患者进行深呼吸，指导患者咳嗽、咳痰的正确方法，预防术后发生肺部感染。患者术后需要侧卧或者平卧，不能直立和弯曲身体，所以患者术前需要进行卧位大小便训练，预防患者术后便秘和尿潴留。患者术后常规麻醉护理，去枕平卧6～8小时，嘱咐患者避免用力打喷嚏、咳嗽等致腹压增高的动作，以防止椎间盘再次突出(椎间孔镜手术患者尤为明显)或形成血肿。术后6～8小时可指导患者进行轴式翻身，翻身时护士辅助或指导患者家属用双手托住患者的肩及臀部，也有人采用患者身下铺薄毛毯方式拉动毛毯翻身，无论哪种方式只要保持患者肩和臀部在同一水平面上，防止腰部扭曲，减少患者神经根刺激及疼痛不适症状为宜，当患者采用侧卧时，可在其背部及两膝之间垫一软枕，以减轻肢体活动时对神经根的刺激，使患者安全舒适并预防压疮的发生［24-25］。

4 疼痛护理

疼痛是腰椎间盘突出症患者的主要症状之一，目前疼痛已被医学界广泛关注和重视，被列为第五大生命体征［26］。何苗等［27］通过无线远程镇痛泵监控系统，实现对患者以及镇痛泵的动态管理，对患者的疼痛耐受程度以及镇痛效果随时评估，根据疼痛缓解程度随时调整药物剂量，提供个性化方案，提高镇痛效果和患者的满意度。目前疼痛管理模式逐渐在发生变化，国外术后疼痛管理已经发生了由以麻醉医生为主体到以护士为主体的转变，充分体现了护理在疼痛管理中的重要性，但我国目前对疼痛管理参差不齐，百花齐放，没有成为常规护理工作，疼痛护理的整体质量亟待提高［28-29］。通过多学科合作，建立统一规范的疼痛管理模式，加强护理人员对疼痛的概念、疼痛评估以及疼痛护理管理的培训学习，有针对性地计划、调整疼痛护理措施以缓解患者术前、术后及平时的疼痛［30-32］。

5 并发症护理

腰椎间盘突出症患者术后常见并发症有椎间隙感染、脑脊液漏、硬膜外血肿、下肢深静脉血栓(DVT)等［33-35］。虽然并发症的发生率不是很高，但是一旦发生会给患者带来痛苦和经济负担［36］。因此，护理工作显得尤为重要，在护理过程中护士要密切观察病情变化，如患者突然出现腰腿痛，伴发热、寒战、乏力和食欲不振；伤口渗出量大、手术部位胀痛、下肢麻木较术前加重；下肢肌力进行性下降、肛门周围感觉丧失；腹股沟、下肢肿胀，紧束感，隐胀痛，浅静脉怒张，深静脉压痛；皮温升高，部分皮肤轻度发绀，伴有足背动脉搏动减弱等症状时，护士应立即通知主管医生并做好相应护理工作［37-38］。此外，应注意引流管护理、二便护理及体位护理，观察患者的引流情况以及血压、血糖波动和血钾水平［39-42］。椎间孔镜技术作为新兴的脊柱外科手术已在我国普遍使用，除发生传统手术的并发症外，因椎间孔镜手术过程中需要在体表进行定位穿刺，穿刺时在体表的进针点旁开较远或进针角度与体表成角较大时，穿刺针有可能刺穿腹膜，损伤肠道等脏器。因此，此类患者术后更需要护理人员密切观察病情变化［43］。

6 康复护理

随着医疗技术和康复医学的不断发展，护理工作也逐渐发生了转变，从生活护理转到基础护理与指导功能练习相结合的护理模式［44］。由于平均住院日的缩短，其中只有少数术后患者进入康复科或者康复医院进行康复功能锻炼，绝大多数患者回到家庭、社区，自行功能锻炼。因此，腰椎间盘突出症手术后患者能否早日康复、回归社会、恢复社会职能是康复护理工作的新目标。腰椎间盘突出症患者因腰背痛致日常活动量明显减少，而手术时对腰背部肌肉损伤、术后的瘢痕粘连以及卧床等原因使腰背肌功能进一步减弱；术后早期积极的康复功能锻炼可防止神经根粘连，促进神经功能恢复，预防腰背肌萎缩。研究表明，早期康复锻炼可提高脊柱的稳定性和灵活性，加强患者腰背肌力量和核心肌力、改善患者耐受力、重新激活患者的腰背肌功能［27］。2016年第31届北美脊柱外科协会提出腰椎术后科学合理地进行腰背肌功能锻炼对提高患者腰椎稳定性和康复具有重要意义。大会列出了深蹲、燕子飞、四点爬姿、腰神经锻炼和平躺拉伸五组腰背肌功能锻炼方法［45-46］。Kong等［47］认为桥式运动、深蹲、腹肌训练等可增加腰椎稳定性以及腰背痛患者的躯干肌肉力量，进而改善腰椎术后患者的疼痛。因此，术后康复训练对患者腰背部肌肉功能的恢复及提高生活质量具有重要意义。

7 小结

近年来随着康复医学模式的改变，中医以及延续性综合护理逐渐显现出优势；腰椎间盘突出症患者随着科技的不断进步和发展，手术患者术后护理及功能锻炼的重要性也日益凸显。然而国内目前普遍存在重手术治疗而轻视康复护理的现象，多数患者术后缺乏专业的康复功能锻炼导致患者功能恢复不佳。因此，加强对腰椎间盘突出症患者术后的健康护理，使患者的功能损害减少到最低限度，尽早康复回归社会；住院期间应加强对患者出院后康复知识指导，并为其制定详细的功能练习计划，使患者出院后能够按计划完成康复功能训练；应用延续性综合护理方式进行随访调查，了解患者出院后康复过程中可能出现的问题，给予正确的指导并根据具体情况更改或调整训练计划；在临床护理工作中根据疾病的不同阶段以及患者的不同体质与中医证型实施系统化的整体护理，尤其在健康教育方面，护理人员要不断改善知识结构提高专业护理能力，从而达到最佳的护理效果［33］。目前，如何指导患者进行快速有效的康复训练仍然是临床护理中的难题之一。如何将康复医学与临床护理相结合，也是骨科临床护理工作者中所面临的重要课题之一，因此，我们应积极借鉴国外先进的康复护理理念与技术，将康复医学与临床护理相结合，加强对患者的个体化及延续性综合护理以促进患者早日康复、回归社会、恢复生理功能和社会职能。