功能性消化不良脾虚气滞证的中医研究进展*

张 旭，吴 兵，赵鲁卿，尚俊良，张声生

首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱等。FD在人群中的发病率为11.5%～29.2%［1-2］，且复发率高，患者反复就诊，耗费大量的医疗资源［3-4］。西医对FD的治疗以促胃肠动力、抑酸、抗焦虑抑郁、清除HP感染为主［5］，但其疗效远不能令人满意［6-7］。中医药从整体出发，多层次、多靶点、多途径对胃肠运动、胃肠激素等进行调节。已有系统评价表明中医药治疗FD具有一定的优势［8］。临床大量研究提示脾虚气滞证是功能性消化不良最主要和基本的证型之一［9-11］。所以探求脾虚气滞证的规律及相关问题对功能性消化不良的中医治疗有重要的指导意义和研究价值。

1 中医对FD脾虚气滞证的认识

FD属中医学“胃脘痛”“痞满”等病症范畴。古代文献对此早有描述，如《三因极一病证方论》中指出：“饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中”，认为饮食不节、劳倦内伤是导致痞满的重要原因。《脾胃论》曰：“忧气结，中院腹皮底微痛，心下痞满，不思饮食，虽食不散，常常有痞气。”提出了肝失疏泄，气机郁滞是导致胃脘痛的关键所在。《金匮要略·腹满寒病宿食证治第十》云：“夫人绕脐痛必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，心下则痞。”认为外感六淫也是发病的重要原因。由此可见，FD的发病常常是多因致病的结果，各种因素损伤脾胃，导致脾虚气弱，运化无力，郁而不行，最终中焦气机紊乱，脾胃升降失常，气机阻滞，受纳不畅，而出现纳呆、恶心、呕吐、脘腹胀满等一系列胃肠道运动功能紊乱的症状。

张声生等［10］认为，FD多因饱食不节和情志所伤诱发，病位在胃，涉及肝、脾2脏，病机为本虚标实，虚实夹杂。以脾虚为本，气滞、血瘀、食滞、痰湿等邪实为标。而脾虚气滞为基本病机，且贯穿于疾病的始终。有文献报道FD的发病基础在于脾虚，肝郁为其诱因，而其种种临床症状的产生原因则在于胃气不降，治疗上当以健脾、疏肝、降胃为其治则［13］。徐敏等［12］对证候病机进行研究发现，FD的发病多与饮食、精神因素有关系，认为脾虚是其发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发诸症的原因，并提出脾虚是本病的病机关键，补益脾胃应贯穿本病的整个治疗过程。李霞等［13］开展了基于量化分析的功能性消化不良中医病因病机研究，运用内容分析法，设定病因、病机分析类目，构建用以分析的类目内容，对古籍文献中相关内容的条文进行编码、频数统计，结果发现FD中医病机以气滞为特点，或因气虚气滞，或因寒凝气滞是其病机规律，虚实夹杂或两实相兼的复合病机是FD反复发作、病程迁延的根源。张声生等［14］采用流行病学方法，统计了565例FD患者，在传统医学辨证的基础上根据“寒、热、虚、实”为纲进行再次辨证，着重研究了本病的证候分布特点及辨证规律，发现以脾虚气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱(寒)证、寒热错杂证这4种证候最为常见，约占95.2%，而其中脾虚气滞型患者比例最高，约占46.4%。其认为“脾虚气滞”是FD的基本病机，健脾理气为基本治法，而饮食和情绪应是主要诱发因素［15］。

总览各医家观点，本病为本虚标实、虚实夹杂之证，本虚以脾虚为主，标实以气滞为主。其中脾胃虚弱提示了FD患者存在正气亏虚的共性，也是病势缠绵的病理特征；脾胃为气机升降之枢纽，脾虚失运而气郁于中，滞而不行，脾主运化津液和水谷，脾失健运而生痰湿、食滞、血瘀等浊邪，则可进一步加重气滞之变，而情志、饮食、外邪是其常见诱发因素。因此，脾虚气滞为FD的基本病机，且脾虚气滞证最为多见。

2 现代医学对FD脾虚气滞证的机制研究

中医认为，脾主运化升清，胃主受纳降浊，脾胃一升一降的运动协调，使得食物水谷得以消化、吸收，精微物质能够转输、布散，从而维持人体消化活动的正常运行。沈舒文等［16］认为，现代医学对胃肠消化运动的认识与中医脾胃纳运，在形式上具有一致性，其运动的动力与脾胃气机的升降所产生的动力具有类似性，动力障碍所表现的症状与气机阻滞的征候特征具有相似性。李振华［17］认为脾胃之功在于运，脾胃升降运动所产生的动力是一个中医胃肠动力的生理概念，认为“脾宜升则健，胃宜降则和”，把脾胃升降失调作为胃肠动力紊乱的病机。倘若脾胃虚弱，运纳无力，升降失常，滞而不行，痞塞于中则发为“痞满”，阻塞不通则发为“胃脘痛”。

近年来，随着现代医学的快速发展，对于FD脾虚气滞的病理机制研究逐渐深入。黄穗平等［18］、钟子劭［19］发现脾虚气滞证FD患者与正常人相比，存在近端胃排空能力减弱、胃内食物分布异常、MMCⅢ相收缩波幅及协调收缩下降、空腹胃电主功率降低的差异。赵鹏［20］、刘晶［21］认为 FD 脾虚气滞证的生物学机制在于具有胃肠促进及抑制作用的脑肠肽失衡，具体表现在促进食欲及降低胃壁紧张度作用的脑肠肽(Ghrelin)、胆囊收缩素(CCK)、胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP)分泌及循环减少，体内抑制性脑肠肽降钙素基因相关肽(CGRP)、生长抑素(SS)、一氧化氮(NO)含量增加。而其中CGRP的增多往往提示内脏敏感性的增高［22］。也有研究显示FD患者存在胃黏膜SP及5羟色胺(5-HT)含量明显增高［23］。陈海山等［24］研究发现FD患者胃黏膜肥大细胞计数较正常人组显著增多，提示肥大细胞可能在FD的发病中起一定作用。至于幽门螺杆菌感染与FD的关系，目前尚有争议，有学者经实验研究得出结论，其与发病机制无明显相关性［25］。《素问·宝命全形论篇》中“土得木而达”一语，强调了肝在调节脾胃气机中的重要作用。《景岳全书》中记载：“若怒气暴伤肝气未平而痞者”指出了因情志不遂，肝气犯胃，脾失健运，肝失疏泄，脾虚气滞而致痞满。张晓光、Tack J等［26-27］研究表明，FD患者常伴有抑郁、偏执、焦虑等症状。

综上可见，FD脾虚气滞的现代医学病理机制往往与胃肠动力减弱、内脏敏感性增高、胃肠激素分泌紊乱、脑肠轴调节异常以及社会心理障碍等密切相关。

3 中医临床治疗进展

根据脾虚气滞的基本病机，医家学者在临床上多采用健脾理气的治疗原则，或使用基础方加减、自拟验方、中成药、中西医结合治疗，亦或是针灸、穴位贴敷等外治法调理，均收到了良好的疗效。

3.1 基础方治疗 徐蕾［28］用香砂六君子汤加减治疗脾虚气滞证FD患者，治疗组予安慰剂，发现香砂六君子汤加减具有改善脾虚气滞型FD中医症状及西医症状的功效，且治疗组优于对照组。孙荣［29］用参苓白术散加减治疗脾虚气滞证FD，对照组予西沙比利片治疗。结果总有效率治疗组为90.3%，对照组为79.3%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。王玥［30］将六君子汤与五磨饮子合用，取其补气健脾而不壅滞，行气降气而不伤正的功效，其将70例脾虚气滞证FD患者随机分为治疗组和对照组，分别给予中药自拟方加味六五合剂、多潘立酮治疗。结果治疗组疗效明显优于对照组，特别是在改善主要临床症状及生活质量等方面，且无明显的毒副作用及不良反应。

3.2 自拟方治疗 赵鲁卿等［31］采用随机、双盲的方法将160例脾虚气滞证FD患者分为试验组和对照组，分别采用胃病2号方和安慰剂治疗，结果显示试验组中医证候疗效总有效率88.7%优于对照组59.3%，差异有统计学意义(P＜0.01)。胡学军等［32］以健脾益气、理气消胀、和胃止痛为基本治法，自拟健脾理气方治疗脾虚气滞证FD患者64例，治疗4周后总有效率为88.2%。

3.3 中成药治疗 中成药治疗疾病也是中医的一大特色，因其服用方便、获取快捷。根据其加工工艺的不同，中成药治疗FD的剂型主要以冲剂、片剂、丸剂为主。王文辉［33］将126例脾虚气滞型FD患者随机分为治疗组和对照组，治疗组用降胃气法口服健胃消胀片治疗，对照组口服替普瑞酮治疗，结果显示治疗组在中医证候、总体有效率、黏膜病理方面改善优于对照组，2组比较差异有统计学差异(P＜0.01)。刘汶等［34］将120例患者随机分为2组，治疗组60例服健脾消胀颗粒，对照组60例服吗丁啉，治疗组症状较治疗前明显好转，治疗后胃排空也比治疗前明显好转。

3.4 外治法治疗 除上述治疗方法外，近年也有部分研究表明运用穴位贴敷疗法、针刺疗法、整脊疗法等治疗FD，均有显著疗效。崔美花［35］在研究针刺俞募配穴治疗FD的研究中，治疗组针刺穴位取脾俞(章门)、胃俞(中脘)、期门、足三里，对照组予多潘立酮，结果发现临床总有效率治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。覃武海等［36］将200例患者随机分为治疗组与对照组各100例。治疗组予腹针结合五行音乐治疗，对照组予口服西药多潘立酮片治疗，结果显示治疗组总有效率为99.0%，对照组为90.0%，治疗组优于对照组(P＜0.05)。黄小燕［37］将脾虚气滞型FD患者90例，随机分为内外合治组、中药对照组、西药对照组各30例。内外合治组予和胃散敷脐配合调脏运气汤口服，中药对照组予调脏运气汤单服，西药对照组口服多潘立酮片与兰索拉唑治疗，发现内外合治组的临床疗效优于中药对照组和西药对照组，3组之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.5 中西医结合治疗 随着现代医学的发展，中西医逐步融会贯通，近年来较为提倡的中西医结合的治疗方法在提高单纯中药治疗疗效、降低单纯应用西药所带来的副作用的同时，也为多靶向、多途径治疗FD提供了更广阔的研究空间。闻瑜［38］选用多潘立酮协同逍遥散加减治疗80例FD患者，治疗后统计疗效，尤其在缓解腹胀、嗳气等临床症状及总体疗效方面优于对照组。朱艳丽等［39］采用吗丁啉、阿米替林和四磨汤三联、中西医结合治疗FD，并用四磨汤组和阿米替林加吗丁琳组作为对照组，结果显示三联治疗组可明显提高FD的治疗效果，其作用机理在于可加强促胃肠动力作用，促进胃排空，同时能改善顽固性FD患者的抑郁情绪。

4 中医疗效机制探讨

中医治疗的疗效机制是近年来的研究热点之一，主要集中在中药的促胃肠动力、调节胃肠激素、降低内脏敏感性的研究上。李晓玲等［40-41］用仁术健脾理气方灌胃IA诱导FD大鼠模型，结果显示其对IA诱导的FD大鼠具有促进胃动力、降低胃肠感觉过敏作用，其促进胃动力机制可能与升高血清Ghrelin、5-HT、上调GHSR蛋白表达有关，降低胃肠感觉过敏的机制可能与降低外周血外周血CGRP含量有关。刘晶［42］在观察香砂六君子汤加减方对FD大鼠胃肠激素的实验中发现，其可以增加Ghrelin、CCK、VIP的分泌，进而升高其在血循环及下丘脑中的含量。同时可降低胃黏膜，血清及下丘脑中的SS蛋白含量。张望［43］在研究中发现四君子汤加味能够明显改善脾虚型大鼠的体质量减轻情况、进食量、饮水量、游泳力竭时间以及胃排空功能。其机制在于有效降低胃肠平滑肌细胞内钙调蛋白(CaM)的含量，并提高胃肠平滑肌细胞肌球蛋白轻链激酶(MLCK)的含量，而CaM-MLCK的含量与平滑肌的收缩运动有关。朱金照等［44］则对复方中常用的木香一药做了单独的实验研究，结果发现木香煎剂对胃排空及肠推进均有促进作用。吴燕敏等［45］也探索研究槟榔所具有的调节胃肠功能的作用机制，研究该药可能通过改变肠神经系统解剖和结构上的关系及间质细胞(ICC)的超微结构而达到调节胃肠平滑肌收缩的功能。除了药物研究外，另有部分研究者对用于本病的非药物的中医治疗方法进行了作用机制的探索。张月等［46］在观察电针足三里对功能性消化不良大鼠胃电节律的影响时发现电针足三里可增加FD大鼠胃电图的主频率、主功率及正常慢波百分比，减少FD大鼠胃动过缓及胃动过速百分比。

5 小结

FD是临床常见的胃肠道动力疾病和消化内科多发病，近年来，随着人们生活节奏的加快，FD患病率逐渐升高，严重影响了患者的生活质量和身心健康，已越来越引起临床医师的关注。虽然FD的中医证候表现多样，各位医家据其临证经验亦对辨证论治有不同的见解，但对本病病因病机的认识已日趋统一，认为脾虚气滞为FD基本病机，且贯穿于疾病的始终。近年来中医药在FD脾虚气滞证的治疗上发挥出了显著的优势，一方面，研究者从中医药角度认识本病的发生、发展及其治疗，从整体出发，将辨病与辨证相结合，在辨证论治的基础上总结探讨FD中医病因病机的共性以及治疗用药的规律性；另一方面，学者们也运用现代研究技术做了大量的工作，包括临床研究和基础研究，内容涉及临床医学、药理学、分子生物学等多个层次，证实并阐释了中医药治疗FD的有效性及其作用机理。

然而，目前针对FD脾虚气滞证的研究尚缺乏科学的、系统的、规范性的研究方法，临床试验方面，样本量过小、随机对照方法不够规范、没有做到双盲，增加了试验的误差以及数据的偏倚，皆无法保证研究结果的可靠性和科学性。基础研究方面，以研究方药的作用机制为主，主要集中在胃肠激素方面，在信号传导通路方面的研究不够成熟。其次，鉴于对功能性胃肠病的评价主要依赖患者的主观体验的表述，这种表述实质是健康相关生活质量所研究的内容，所以重视功能性胃肠病相关的生活质量研究已成为功能性胃肠病研究的一个重要方向。因此，建立以患者报告的临床症状与生活质量相结合的结局评价体系，方能科学、客观、全面的评价FD的治疗疗效。