吴门医派叶天士《女科医案》妇科学术思想探微

徐 宁 许小凤

（1.南京中医药大学，江苏南京210023； 2.南京中医药大学苏州附属医院，江苏苏州215009）

叶天士作为清代吴门医派的代表医家，独创了卫气营血理论，为温病学说的发展作出了重要贡献。而笔者在阅读叶氏所著的《女科医案》[1]后，收获颇丰，认为其妇科学术思想同样值得深究。现将叶氏在《女科医案》中的妇科主要学术思想总结如下，以期指导临床实践。

1 疏肝理气，补肾并重

肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，可调畅情志，条达气机。清代医家何梦瑶曾言郁致百病，皆由肝失疏泄引起[2]。叶氏[3]云：“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚。”其在《女科医案》仅《调经门》中便记载有17案由肝病引起，占29.31%。如《调经门》中《愆期篇》记载：“情志郁勃，气逆多升，络血上冒，连次小产，冲任已怯，心嘈震悸，目珠痛头胀，肝胆厥阳动极，必须怀抱宽舒，可望病痊，否则延成痼疾矣”，此案说明叶氏认识到了肝气条达对女子的重要性。治疗由肝病引起的妇科疾病，叶氏主要以疏利为主，以逍遥散化裁，临证之时常加川芎、香附、郁金、丹皮等疏肝解郁之品。

中医认为，肝肾乙癸同源，肝藏血，肾藏精，精血同源，共同主持下焦，故叶氏常疏肝补肾并重。其在《调经门》的《愆期篇》中记载：“程三七十三年不孕育，其中幻病非一。病人述经期迟至，来期预先三日，周身筋骨脉络牵掣痠楚，不得舒展。凡女人月水，诸络之血。肝血阴虚，木火内寄，勿执经后期为气滞，乱投破气刚药劫阴。”方以河车胶补肾益精，益气养血；以生地、白薇、黄柏清肝经之热；以沙苑子、生杜仲温补肾阳；枸杞滋补肾阴；以山楂行气散瘀，补而不滞；以益母草活血行血。全方旨在温补肾阳，滋补肝肾，清肝经之热，又兼以行气活血，使肾气足，阳气旺，肝血充，从而使月经如期而至。另见《调经门》的《倒经篇》中记载：“朱，冲年天癸未至，春阳升动，寒热衄血。平昔溺后腰痛，耳目甚聪明，先天质薄，阴本难充易亏，最多倒经之虑。”方选牛膝、茺蔚子等入肝经之品活血调经；血肉有情之品雄乌骨鸡滋补肾精，滋阴补阳[4]。

2 着重补阴，兼顾扶阳

傅杰英[5]提出女性生理功能具有特殊性，经、孕、产、乳均以阴血为物质基础，故女性时常阴血不足；在七情活动方面，女性的特点是情感丰富，多愁善感，故常见肝气郁结，郁久化火，损耗阴精，因此在女性中阴虚体质较多见。叶氏提出：“阴本难充易亏”，其在《调经门》《胎产门》《带崩门》《血室门》中对阴虚致病均有诸多提及。如其在《带崩门》中《带淋篇》记载：“孕育已十一胎，未到七七，天癸已绝，八脉不司约束，脊腰酸痛，足跗骨中麻痺，问有带淋畏热，此属阴虚，虎潜法治之”，方以熟地、当归、白芍养阴补血；以血肉有情之品龟版、虎骨胶滋阴，填补肾精；以知母、黄柏滋阴清热；同时加入牛膝引火下行，补中有泻。又见《调经门》的《愆期篇》中记载：“每交夏五六月，喉间宿病蛾发。既愈后，仍然鼻塞火升，上热下冷，经水或前或后，形瘦脉小数，是阴弱不旺，肝阳左升太速，右降不及，夏令阴伏于里，阳泄上浮，乃发病根由。”方用阿胶、白芍滋阴养血；生地、天冬滋阴清热；丹皮、丹参通畅血脉而调经水；辅以石决明平抑肝阳；再以银花疏散上焦风热。

而阴阳是对立统一，相互依存、相互转化的，叶氏认为阳可损及阴，阳浮则阴虚，故并不仅仅拘泥于补阴，而常阴阳双补，以阳中求阴。如《胎产门》的《产后篇》中记载：“邹某阳不入阴，不寐汗出，产伤阴先受损继而损至奇经，前主温养柔补，谓阴伤不受桂附刚猛，阅开列病情，全是阴虚阳浮，漏经几一月，尤为急治”，方以人参大补元气，复脉固脱；以天冬滋养肾阴，生津润燥；以血肉有情之品鹿茸滋阴补阳，填补肾精；以沙苑子温补肾阳；以枸杞滋补肾阴，以阳中求阴；以茯神宁心安神。

3 因地制宜，长于祛湿

女子无论在生理或病理上，均与肝脾肾三脏的关系密切，且水液代谢的正常与否均与肝脾肾三脏有关，故湿邪疾患在妇科疾病中颇为常见[6]。而吴地地处长江中下游，有“鱼米之乡”之称，地处潮湿之带。每当长夏之季，天之热气与地之湿气交融，湿热之邪易侵犯体弱之人。故叶氏曰：“吾吴湿邪害人最广。”[7]

叶氏治疗湿邪致病主要分为宣肺渗湿、温阳化气、通阳劫湿、清热化湿、淡渗利湿以及健脾化湿法。宣肺渗湿法适用于湿邪阻于上焦，症见脘痞不饥、头身疼痛、苔白脉濡等，常用半夏、厚朴、滑石、通草、杏仁、白豆蔻等。温阳化气法适用于湿阻中焦，症见口淡不渴，食少便溏，脉弦或濡，甚或眩晕呕吐，此法主要以苓桂术甘汤加减。通阳劫湿法适用于寒湿伤阳，阴盛阳微之证，症见形寒怯冷，肢冷痹痛等，常用附子、干姜、白术、桂枝等。清热化湿法贯穿于妇女经带胎产各个方面，湿热之邪易侵袭下焦，损伤妇女冲任胞脉。《傅青主女科》云：“脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间，而肝不藏血，亦泻于带脉之内，皆由脾气受损，运化无力，湿热之气随气下陷，同血俱下。”在治疗湿热之邪引起的病证之时，叶氏常兼而治之。淡渗利湿法适用于湿邪壅盛引起的小便不利、水肿、泄泻等。《内经》有云：“开鬼门，洁净府”，叶氏常以五苓散化裁，通过通利小便以祛湿邪。健脾化湿法则适用于脾阳不振，无力运化水湿之证。叶氏常用建中汤或异功散化裁，务以振奋脾胃阳气，使湿自祛。

《调经门》的《经闭篇》记载：“邹案，腰以下肿，经闭四月，腹痛泻不爽，议开太阳导其气阻水湿。”方以泽泻、猪苓、防己利水祛湿，生白术健脾利水，厚朴燥湿除胀，牡蛎化痰软坚。本案以苓桂术甘汤化裁，此方适用于湿伤脾胃，浊阴凝聚，而见口淡不渴、脘痞便溏、食少嗳噫甚或眩晕呕吐、舌苔润滑、脉弦或濡等证。取阳气宣展则水湿自除之义。再如《愆期篇》中记载：“王案，脉右缓左涩，经水色淡后期，呕吐痰水食物，毕姻三载余不孕，此久郁凝痰滞气，务宜宣通，从阳明厥阴立方。”方中以半夏、广皮、茯苓、厚朴、茅术、吴萸化痰祛湿；同时加入香附、山楂理气化滞，共奏除湿之功。此方重用补气健脾之药，取脾健则湿除，湿除脾自健之意，此法适用于脾虚中阻，水湿内停之证。

4 调补奇经，尤重冲任

叶天士继承了《内经》和《难经》有关奇经的理论，并将其和脏腑、十二经脉理论融会贯通，根据自己的临床经验，比较系统地总结了理法方药相结合的奇经辨证论治学说，不仅填补了奇经辨治的空缺，更为妇科疾病的治疗开辟了新的途径。

在奇经病证的治疗上，叶氏强调分清虚实。其指出：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。”奇经之病，虚证居多。虚证多因脾胃与肝肾之精血受损，不能输布所致，常见月经失调、崩漏、带下病、遗精、内伤发热等证。而奇经实证，前人论述较鲜，亦是叶氏着力之处。叶氏认为奇经实证多由奇经气血运行不畅造成，常见女子月经不调、痛经、癥瘕及男子疝气等。而治疗奇经之病，不论虚实，均需采用“通因”之法，实者疏通脉络，畅通气血；虚者亦应寓补益于通调脉络之中。用药上叶氏强调当用血肉有情之属，他认为“草木药饵，总属无情”。常用药有紫河车、鹿角胶、阿胶等[8]。叶氏所著《女科医案》中，按奇经八脉辨证立法、遣方用药者占1/2以上，尤重冲任二脉[9]。在《女科医案》中，冲任病变总体可分为虚、逆、结、不固四类。虚，有阴虚与阳虚之别。阴虚，是因“五液皆涸，冲任不用”，而导致“冬令稍安，夏季病加，心摇动，腹中热，腰膝跗骨皆热”。阳虚，是因“由阴气走乎阳位”，致“经漏经年不痊，形瘦肤千畏冷”。结，即“瘦聚病结，痛胀妨食，得食不下，痛甚。今月经阻不至，带淋甚多，病由冲任脉络，扰及肝胃之逆乱”。逆，为“冲任虚气上逆”，乃致“脘中痛而胀满，或阳浮风动郁冒。不固，可致“漏淋成带，入暮溺频不爽，惊恐神呆，骨骱尽痛”[10]。

5 扶持中土，充盈血海

中医认为脾胃乃气血生化之源，胃中水谷之气旺盛则冲脉血海之血盛，月事才得按时下。张景岳也认识到了脾胃在治疗妇科疾病中的重要性。其在《景岳全书》《妇人规》中提出：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善也”[11]。同样，叶氏也强调脾胃在妇科疾病临证中的重要性。《女科医案》仅《调经门》中便记载有13案是由脾胃病所引起，总占22.41%。叶氏关于脾胃的理论诸多，如：“冲任血海皆属阳明主司”，“阳明隶乎冲脉”等[12]。在临证时，其常从中焦脾胃入手。在治疗上，叶氏主要采用扶持中土、温养之法。临证之时根据病情之深浅，强调从中焦入手，运用建中和营、温中摄血或通理胃阳的方法以调补冲任血海，在治疗女子月经愆期、经闭、崩漏等下焦病证中效果卓群，常用小建中汤加减。

其在《调经门》的《经闭篇》中载：“朱案，当节令呵欠烦倦，秋深进食，微有恶心，病起至今，月事不来”。胃主受纳水谷，胃气不足，则气血生化之源不足，故见呵欠烦倦、月事不来；胃气不降，则见微有恶心。叶氏提出“阴柔腻滞当停”，通过振奋胃阳，调节脾胃功能，使气血生化之源旺盛，月事正常。再如《愆期篇》中载：“姚案，久嗽背寒，晨汗，右卧咳甚，经事日迟，脉如数而虚，谷减不欲食。”叶天士认为嗽背寒晨汗乃肺气受伤而致，谷减不欲食乃中气虚馁的表现。在治疗上叶天士以黄芪建中汤为主方，取“损其肺者益其气”之意，是培土生金法的典型代表，充分体现了叶天士重视脾胃的学术思想。

叶氏《女科医案》代代相传至今，临证思路广泛，组方灵活，用药轻灵。本文仅从上述5个方面论述了其妇科学术思想，实为挂一漏万。只愿作抛砖引玉，以冀为传承和发扬吴门医派妇科作出努力。

[1] 叶天士.女科医案[M].上海：神州医学社，1921.

[2] 马珊珊，呼敏，王荣.论“女子以肝为先天”在叶天士妇科病治疗中的应用[J].陕西中医药大学学报，2016（1）：25.

[3] 叶天士，撰.临证指南医案[M].苏礼，整理.北京：人民卫生出版社，2006：434.

[4] 殷寻嫣，陆翔.叶天士妇科病学术思想探微[J].中医学报，2016，31（12）：1925.

[5] 傅杰英.浅谈中医美容对女性阴虚体质的认识及调护[J].新中医，2002，34（8）：47.

[6] 周永华.浅谈湿邪及其与妇科疾病的相关因素分析[J].中国医药指南，2012，10（26）：611.

[7] 堵吉.叶天士对妇科病湿邪致病的诊治规律发微[J].中医药学报，2015，43（6）：117.

[8] 陈林榕，吴焕林.叶天士奇经八脉辨证论治探讨[J].中医文献杂志，2007，25（3）：28.

[9] 许小凤，顾灵，顾颖.吴门医派月经病证治学术思想探微[J].中医杂志，2014，55（9）：806.

[10] 刘菊芳.叶天士女科诊疗经验初探[J].新中医，1992，24（7）：49.

[11] 刘玉兰，夏阳.学习《景岳全书·妇人规》：谈调经之要贵在补养脾肾[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（2）：108.

[12] 王秋兰，李振彬.叶天士治疗月经病学术特点探讨[J].四川中医，1990，8（10）：9.