李妍怡治疗围绝经期妇女失眠经验总结*

陈静婷，樊省安，董 玲 指导：李妍怡

1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2蓝田县中医医院

围绝经期指妇女绝经前后的一段时期，通常发生在40～60岁；围绝经期综合征是妇女在围绝经期前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状，如：潮热、汗出、失眠、烦躁、月经失调等［1］。中医称为“经断前后诸证”。失眠症属祖国医学“不寐”范畴，是睡眠障碍性疾病中最常见的一种。任何年龄都可发病，其中女性高于男性。流行病学调查显示，在我国围绝经期症状中失眠发生率较高，约为 27.8%～60.0%［2］。

1 病因病机

现代医学认为，围绝经期综合征是由卵巢功能衰退，性激素分泌减少，促性腺激素水平升高，机体内分泌重新调整所致植物神经功能紊乱引起，而围绝经期所发生的失眠除受雌激素水平下降及内分泌失调等因素影响外，还受心理因素、社会压力等多因素影响，雌激素及其受体的减少可导致神经功能失调而引发围绝经期失眠。但有学者提出了不同看法，认为围绝经期失眠的发生是多种复杂因素共同作用的结果，并非单一机制所能解释［3］。

祖国医学多将围绝经期综合征归为“脏燥”“百合病”“郁症”等。《素问·上古天真论篇》描述了女性生长发育规律“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以事下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”故多认为女性的生长发育与肾气关系密切。心在上焦，属火；肾在下焦，属水；心火下降以温肾水，使肾水不寒；肾水上升以滋养心阴，制约心阳，使心阳不亢；故当心肾相交，“水火既济”时才能阴阳和谐。而围绝经期女性由于肾气的生理性衰退，致心肾平衡失调，肾水不能滋养心阴，故致心阴虚，阴虚则阳亢，阴阳失调，致心神不宁，故失眠。

李妍怡主任认为本病除肾气亏虚外，还与阴虚、气郁、血瘀有关；肾气不足则无法制约心阳，心阳亢盛，阳亢则阴虚，出现心阴虚；生活压力增大，出现围绝经期失眠的患者日益增多，长期、反复失眠严重影响患者的生活质量，烦躁、失眠加重，“久病则郁”，愤懑恼怒使气机不畅，故而气郁，气郁化火，火旺灼阴，阴虚更甚；而失眠无论新久，都会影响人体气机运行，气机紊乱导致脏腑、气血失和，出现血瘀。

2 治疗方法

治疗围绝经期失眠现代医学主要以激素替代疗法为主，辅以镇静催眠，虽有一定疗效，但长期服用效果不理想，毒副作用较大，可增加子宫内膜癌和乳腺癌的危险性，增加血栓性疾病、糖尿病、高血压、胆石症等的发生率［4］；并且长期使用镇静催眠药可产生药物依赖性，出现口苦，嗜睡，乏力等不良反应。如此恶性循环，增大患者心理压力，加重失眠。祖国医学对围绝经期失眠的治疗多以补肾安神为原则。但不同医家对该病的理解不同，治法也不同。比如在中药治疗的基础上辅以针灸、按摩、高压氧等方法，疗效明显。

李妍怡主任治疗该病在传统补肾养心安神的基础上加大活血力度，并配以解郁安神之品；以活血化瘀，解郁安神，清热除烦为治疗原则，自拟佛手养心汤治疗效果佳。

3 典型病例

患者，女，46岁，2016年4月12日初诊。主诉：心烦、失眠1年余，加重1月。现病史：患者近1年无明显诱因出现烦躁，汗出，失眠，服用地西泮2.5 mg，1次/晚，失眠缓解，4月后效果逐渐不佳，遂将地西泮加至5.0 mg，1次/晚，方可入睡。近1个月患者自觉失眠加重，服药不缓解，遂来我院就诊。现失眠严重，服药后效果不明显，每日心烦，夜间潮热，汗出。舌红，少津；苔薄白，脉细数。中医诊断：不寐，肝郁阴虚证；治则滋阴养血，解郁安神，清热除烦。自拟佛手养心汤加减。药物组成：当归 30 g，川芎 20 g，玄参 15 g，生地黄 15 g，丹参10 g，麦冬 10 g，五味子 15 g，远志 15 g，珍珠母30 g，夜交藤 30 g，柏子仁 10 g，炙甘草 15 g，浮小麦30 g，栀子15 g，淡豆豉15 g，大枣6枚。14剂，1剂/d，水煎服。二诊：患者自诉心烦缓解，继服7剂后失眠明显减轻，心烦消失。嘱再服7剂以巩固疗效，随访两月未发作。

按 李妍怡主任认为本案由肝郁阴虚，阴阳失调导致，选用自拟佛手养心汤治疗，本方是李妍怡主任根据“久病多瘀”“久病而郁”的临床经验，由天王补心丹化裁，合古方佛手散以加大活血化瘀力度，并合栀子豉汤清热除烦、甘麦大枣汤补益心脾、解郁安神。有人认为栀子豉汤为涌吐剂，但对于失眠的患者来说，取其清内热之意［5］；陈元犀认为“栀子色赤象心，味苦属火，性寒导火热下行；豆形象肾，色黑入肾，制造为豉，轻浮引水液之上升。阴阳和，水火济，而烦热、懊憹，结痛等证俱解矣。”［6］方中重用甘肃道地药材岷当归活血和血养血，配合川芎行气以加强活血之功，为君药；生地黄滋阴养肾，壮水制火；玄参滋阴生津，以使心神不为虚火所扰，二药同用补水以制火，使肾水上升而心火不亢，心火下降使肾水不寒，故水火既济；丹参清心活血，使补而不滞；远志安神，柏子仁补益心脾，共奏益气健脾、宁心安神之功；麦冬滋阴清热；五味子收敛耗散之心气，使心神自宁；夜交藤养心，安神通络；浮小麦除烦，可养心气而和肝气，配炙甘草、大枣益气和中，润燥缓急；栀子泄热除烦，降中有宣；豆豉升散调中，宣中有降。二药相合，清热而不寒滞，宣透而不燥烈，共奏清热除烦之功；全方药证相合，获得显著疗效，病除之后再图巩固，可收全功。

4 讨论

围绝经期失眠是困扰围绝经期女性的常见疾病，严重影响女性的生活；现代医学对本病的治疗多以激素和镇静药为主，但依赖性强，副作用大。故祖国医学治疗此病优势明显，得到大众普遍认可；目前临床上对于失眠病因病机的认识多以肾虚、心肝脾失调为主［7］，治疗围绝经期失眠多以补肾安神为主，但李妍怡主任根据临床经验及对该病的不同认识，在临证中李妍怡主任医师强调失眠的患者大部分可合并抑郁或者焦虑等精神心理疾病［8］，目前在治疗上多使用自拟佛手养心汤。现代药理学研究［9］认为岷当归含有104种化学成分，是国内外当归中的上品，新发现的成分如新当归内酯、卜瑞费尔定甲素，以及从岷当归根中性油中提取的一种藁本内酯成分，具有广泛的药理作用；岷当归具有解痉止痛、镇静安神、抗辐射、增强免疫机制，增强机体对缺氧的耐受力，促进造血，抗凝解聚等作用［10］。现代药理研究［11］表明川芎含有川芎嗪、阿魏酸、川芎内酯、挥发油等化学成分。川芎嗪有扩张微血管、改善微循环、抗自由基等作用，阿魏酸有镇静止痛等作用。现代药理研究［12］表明，栀子或栀子提取物具有保护神经细胞、抗抑郁、改善认知功能、抗菌、抗炎、解热、镇痛、降糖、降脂、抗血小板聚集、抗氧化、抗癌等作用；淡豆豉或淡豆豉提取物有降糖、降脂、保护心血管、抗肿瘤、防骨质疏松等作用。药理实验证实甘麦大枣汤有抗抑郁、抗焦虑、镇静、催眠，缩短入睡时间，减少夜间觉醒等作用［13］，近年来广泛应用于治疗妇女更年期综合征。方中生地黄中含有15种氨基酸，以丙氨酸含量最高，且含梓醇、二氢梓醇、地黄苷等二十多种微量元素，认为生地黄有一定的强心、利尿、升高血压、降低血糖、保护心脑组织的作用；玄参含有哈巴苷、哈巴苷元、苯丙素苷、桃叶珊湖苷、微量挥发油等，具有降血压，镇静等作用；丹参的主要成分为丹参酮，现代药理研究表明其对中枢神经有镇静、镇痛作用；麦冬中含有多种载体皂苷、P-谷甾醇、豆甾醇、黄酮类化合物、麦冬糖等，能增强免疫，升高白细胞，改善心肌缺血；远志水提取物可通过清除机体生成的过多自由基、改善机体的抗氧化能力发挥延缓衰老的作用；柏子仁主要成分有脂肪油及少量挥发油、皂苷、植物甾醇、维生素A、蛋白质等，可养心神、定惊悸；若患者手足心潮热甚者，则加龙骨、牡蛎各12 g，以滋阴清热，平肝潜阳；若烦躁甚者加合欢花10 g、百合15 g以解郁除烦，清心安神。