以心功能分级为依据的中医分型治疗慢性心力衰竭临床观察

刘世梅，胡 琰，杜景柏，滕 云，周德莲

甘肃省中医院白银分院心血管病科，甘肃 白银 730900

慢性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）是由任何结构性或功能性心脏异常引起的影响心室灌注或搏血能力减少，导致具有血液动力学异常和神经激素系统激活特征的临床综合征［1］，是各种心脏病的严重阶段，死亡率高。本研究以心功能分级为依据辨证施治CHF患者，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2008年1月至2015年10月在甘肃省中医院白银分院心血管内科住院治疗的CHF患者60例随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组中男18例，女12例；年龄60～79岁，平均（67.36±4.07）岁；心功能Ⅱ级 7 例，Ⅲ级 10 例，Ⅳ级13例；心力衰竭病因：冠心病18例，高血压心脏病10例，扩张型心肌病2例。对照组中男13例，女 17例；年龄 61～80 岁，平均（69.27±3.96）岁；心功能Ⅱ级14例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例；心衰病因：冠心病13例，高血压心脏病12例，扩张型心肌病5例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心功能分级 参照美国纽约心脏病协会（NYHA）制定的标准［1］，Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病患者，体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

1.3 纳入标准 纳入：1）符合慢性心力衰竭的诊断标准［1］者；2）心功能 NYHA 分级Ⅱ～Ⅳ级者；3）知情同意者。

1.4 排除标准 排除急性心肌梗死、风湿性心脏病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进、严重慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、严重肝肾功能不全者。

1.5 观察指标

1.5.1 氨基末端B型利钠肽前体（N T-proBN P）测定 血浆NT-proBNP浓度测定：患者入院后采静脉血3 mL，注入含EDTA二钠的抗凝试管中，应用美国博士Triage快速检测仪测定血浆NT-proBNP浓度（免疫荧光测定法）。用专用移液管吸取抗凝血250 μL滴入NT-proBNP测定板后严格按照NT-proBNP测定说明书逐步操作，15分钟读取结果。NT-proBNP＜300 pg/mL时排除心衰，年龄50～75岁，NT-proBNP为900 pg/mL或年龄75岁，NT-proBNP为1 800 pg/mL诊断心衰。

1.5.2 左室射血分数（LV EF）的测定 根据美国超声心动图协会推荐的测量方法，采用SSD 5 000型超声仪（上海阿洛卡医用仪器有限公司，机械探头3.0 MHZ）在二维超声指引下取左室长轴切面，测取左心房内径（LAD）及室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒张末内径（LVEDD）和左室收缩末期内径（LVESD）。左室射血分数由左室舒张末容量（EDV）和左室收缩末容量（ESV）计算得出，计算公式为：LVEF=EDV-ESV/EDV×100%。

1.6 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［2］54-58标准。显效：临床主要症状、体征明显好转，心功能提高2级；有效：临床主要症状、体征好转，心功能提高1级；无效：临床主要症状无改善或病情恶化。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组 常规给予氧疗、改善预后药物如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及改善症状药物如利尿剂、地高辛等。在药物治疗基础上加康复教育和行为心理规范疗法：1）调节生活方式，纠正不良生活习惯，日常生活规律化；2）戒烟限酒；3）合理膳食，控制钠盐和脂类食物；4）心理健康指导，矫正A型行为；5）适当的体疗运动，运动前评估心功能，确定运动量及运动方式，运动时靶心率为170减年龄或安静时心率加20次。运动以散步、太极拳、太极剑、体操为主；6）患者及家属均接受自我防治知识指导，包括对疾病的正确认识，了解心衰加重的临床表现，消除危险因素，避免感染、便秘、失眠、饱餐、情绪刺激等诱因，并能适时简单处理突发心功能降低引起的不适。

1.7.2 治疗组 在对照组治疗的基础上予中医辨证治疗：心功能Ⅱ级：中医辨证多属气虚血瘀，以益气活血为法，方用自拟益气活血汤，药物组成：黄芪60 g，太子参 15 g，三七 3 g，三棱 9 g，莪术9 g，桃仁9 g，红花10 g，鹿角片6 g等。心功能Ⅲ级：中医辨证多属心肾阳虚，治疗宜平补肾阴肾阳，方用鹿角汤，药物组成：鹿角30g，补骨脂15g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，女贞子12 g，沉香6 g等。心功能Ⅳ级：方用自拟强心汤，药物组成：附子10 g，桂枝 12 g，肉桂 6 g，黄芪 30 g，党参 15 g，太子参12 g，鹿角片6 g，葶苈子10 g，桃仁6 g，川芎9 g，补骨脂 12 g，女贞子 12 g，猪苓 10 g，车前子10g，茯苓 10 g，车前草10g，大腹皮9g等。1 剂 /d，水煎服，分2次早、晚餐后1小时服用，治疗4周为1个疗程。

1.8 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组显效16例，有效13例，无效1例，总有效率96.7%。对照组显效11例，有效14例，无效5例，总有效率83.3%，2组总有效率比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 LV EF及N T-proBN P变化情况 治疗前2组LVEF，血浆NT-proBNP浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 2组 LVEF较治疗前升高（P＜0.01），治疗组较对照组升高更明显（P＜0.05）；治疗后2组血浆NT-proBNP浓度均下降（P＜0.01），治疗组下降更明显（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者治疗前后LV EF及血浆N T-proBN P变化情况（±s）

表1 2组患者治疗前后LV EF及血浆N T-proBN P变化情况（±s）

注：△表示与对照组比较，P＜0.05

组别 例数 N T-proBN P/（pg·m L-1） LV EF/%治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 30 2515.0±273.8 990.0±175.6△ 33.8±3.3 47.5±8.8△对照组 30 2407.2±246.4 1223.4±240.8 34.5±5.4 40.1±7.7

3 讨论

CHF属现代医学病名，根据CHF的临床表现和特征属中医的“喘证”“胸痹”“怔忡”“水肿”“心悸”“痰饮”等范畴［3］。CHF 病位在心，与脾、肺、肾功能有关，病理基础是本虚标实。

有关CHF的辨证分型多参考2002年国家药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》［2］77-80中的标准，但临床中各学者仍各抒己见，缺乏统一的规范标准。高祯明［4］将心衰病分为8型：心肺气虚型、心脾两虚型、气虚血瘀型、心肾阳虚型、痰饮阻肺型、气阴两虚型、阴阳两虚型、阳气虚脱型。刘镇等［5］对154例CHF患者进行辨证分型，分为气虚血瘀、心气阴虚、心气阳虚、阳虚水泛和心阳虚脱5个证型。徐学功等［6］收集612例CHF患者，进行辨证分型，总结为气阴两虚、气阴两虚夹心血瘀阻、气虚血瘀证、气虚血瘀夹水湿停滞、气虚血瘀夹痰浊内阻、气滞血瘀、痰瘀互阻、痰浊内阻、阴虚火旺、心气不足等10个证型。李雅琴［7］认为，CHF应分为心血瘀阻、痰浊壅肺、心肺两虚、气虚血瘀、气阴两虚、气阳两虚6型。由于CHF中医辨证分型不够统一，在辨证及治疗过程中缺乏规范及标准，使中医药在治疗CHF的应用过程中，存在阻碍。

目前多项研究表明CHF分型与诸多客观指标关系密切。如LVEF、心功能分级、脑钠肽、神经内分泌因子等，其中评价收缩期慢性心衰普遍认为LVEF能够综合反映心肌收缩力、前后负荷和左室泵血功能。正常成人一般为55%～65%，当LVEF＜50%时提示左室心功能不全。严萍等［8］研究显示心气虚心力衰竭患者BNP为44.471 pg/mL，心功能大多Ⅱ～Ⅲ级；心阳虚心力衰竭患者BNP为443.97 pg/mL，心功能大多Ⅲ～IV级。阳虚时BNP水平明显高于气虚时BNP水平（P＜0.01），阳虚时心功能分级高于气虚时心功能分级（P＜0.05），表明血浆BNP水平随中医证型的演变而变化，可以作为充血性心力衰竭的敏感指标，为中医辨证提供客观依据，同时BNP有可能作为中医不同辨证分型的定量指标之一，在中医临床应用中有可能作为充血性心力衰竭不同中医证型及指导预后的物质基础。目前国内缺乏以客观指标评价心衰中医证型的标准，而应用BNP等客观指标对心衰进行中医证型研究只见于散在报道［9］。赵嘉晶等［10］对300例患者临床指标进行统计分析，初步认为CHF患者BNP水平呈正相关，并且与中医证型有一定相关性，随着中医证候的加重，BNP水平增高。

脑钠肽（BNP）是一种由心脏分泌的利钠激素，是Sudoh等于1988年从猪脑中分离纯化而得，主要来源于心室。近年研究［11］表明，脑钠肽前体（NOT-proBNP）是诊断CHF、判断 CHF严重程度和预后较BNP更好的标志物，对CHF的诊断、严重程度的判断、预后评估具有重要意义。

心功能分级目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力进行分级，能大体反映病情的严重程度，与中医的症状诊断学较接近［12］。

本研究在常规西医治疗基础上给予康复治疗，同时以纽约心功能分级为依据进行中医辨证治疗，结果显示总有效率治疗组为96.67%，对照组为83.33%，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），2组治疗后 LVEF升高（P＜0.05），NT-proBNP下降（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组，值得进一步推广。