一例脑出血并发腹内高压患者的营养支持护理

王月琴

(苏州大学附属第二医院 神经外科，江苏 苏州 215004)

脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%，部分患者伴有不同程度的意识丧失和吞咽功能障碍[1]，因此需要通过鼻饲饮食、气管切开等措施维持生命。以往研究[2]显示，神经外科患者在肠内营养(enteral nutrition，EN)支持期间腹胀的发生率高达10%～30%，持续腹胀会引起患者腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)慢性进行性升高，导致黏膜酸中毒、细胞水肿，进一步导致胃肠道功能紊乱，加重腹胀。持续无法缓解的腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)可导致患者的心排出量减少，少尿、无尿，甚至出现肺水肿、肺不张，最终可导致颅内压(intracranial pressure，ICP)持续升高，意识改变，出现多系统器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[3-4]。2017年6月，苏州大学附属第二医院神经外科收治了1例左侧丘脑出血破入脑室患者，在营养支持过程中并发腹胀，经过18 d的精心治疗和护理，患者IAH得到控制，转康复医院继续治疗,现将该患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，63岁，因“突发意识障碍3 h”入院。入院诊断：(1)左侧丘脑出血破入脑室；(2)多发脑梗死；(3)高血压病。既往“高血压病”病史，服用苯丁酯脯酸，血压控制良好。入院体格检查显示：神志浅昏迷，双瞳等(直径2.5 mm)，光反应灵敏；四肢刺痛定位，颈抵抗阴性，格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)7分；尿失禁、留置导尿，呼吸力减弱、不易咳痰，已经止血、脱水、抗感染、祛痰、护胃及神经营养等治疗。头颅CT示：左侧丘脑出血破入脑室，出血量约10 ml。入院相关评分：压疮评价(braden scale)量表评分12分，深静脉血栓评估量表(deep venous thrombosis，DVT)评分16分， 营养风险筛查量表(nutrition risk screening，NRS2002)评分5分。第2天复查头颅CT示：颅内出血量未进一步增加，未见新发出血灶。第3天,为保持呼吸道通畅，行气管切开；留置胃管，予EN支持。第7天,患者体温波动于37.0℃～37.8℃，脑脊液常规生化未提示颅内感染；腹泻多次，粪常规未提示肠道感染。第8天,患者腹部膨隆，粪便呈粘胨状，隐血试验阳性(+++)，行胸腹盆CT示：主动脉夹层及结肠内大量积气；普外科会诊，诊断为 “结肠梗阻”，予胃肠减压，开塞露30 ml低压灌肠，监测IAP 1次/2 h，腹围1次/6 h。第9天,患者腹部仍膨隆，予肛管排气，营养科会诊，经外周留置的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管，给予肠外营养(parenteral nutrition，PN)，查电解质血钾为3.1 mmol/L，予以对症治疗。第12天，患者无腹部胀气，粪便隐血阳性(+)，拔除肛管，停胃肠减压，重新给予EN，在IAP监测结果指导下调节EN量、速度。第18天，患者病情平稳，体温正常，转康复医院继续治疗。

2 营养支持护理

患者给予EN的过程中并发腹胀的原因较多，包括意识障碍，胃残余量>200 ml，鼻饲过快、过多或者过冷的营养液等。而根据神经外科患者病情的特殊性，其发生腹胀的原因可能是脑损伤后2～7 d脑水肿逐步进展致ICP不断增高，下丘脑植物神经功能紊乱，胃肠道蠕动和消化吸收功能减弱；颅高压导致呕吐以及脱水、利尿剂的使用，电解质紊乱尤其是低钾，胃肠道平滑肌细胞内外离子的浓度差变化引起肌膜电位超极化，神经-平滑肌传递阻断，导致胃肠蠕动障碍[2,5]。

2.1 EN护理

2.1.1 IAP监测 胃肠道是对IAP升高最敏感、受IAH影响最早的器官，IAP水平即代表患者胃肠道功能[6-9]。本例患者EN支持第8天腹部膨隆，触之硬，听诊肠鸣音亢进，叩诊鼓音，普外科会诊，诊断为 “结肠梗阻”，予胃肠减压，引出200 ml胃液及大量气体，开塞露30 ml低压灌肠。膀胱压(urinary bladder pressure，UBP)监测由于其方法简便易行、无创，是目前公认的间接测量IAP的“金标准”，该行UBP监测，监测结果为15.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，测量腹围为78 cm。考虑患者病情允许，抬高其床头30°～45°，予以腹部环形按摩，记录患者当时的生命体征、尿量；2 h后UBP 监测结果为17.5 mmHg，观察患者伴随UBP的升高，其心率、呼吸明显增快，血压下降、血氧饱和度下降、尿量减少，遵医嘱加用胃肠动力药物，每小时观察患者的生命体征、意识、瞳孔、肢体活动变化、尿量，持续监测UBP 1次/2 h，监测腹围1次/6 h。第9天,患者腹围测量结果为80 cm，腹部仍触之硬，置入肛管排气，UBP波动在16～18.5 mmHg之间。第12天，UBP波动在11～13 mmHg之间，测量腹围为76 cm，腹部触之软，无胀气，拔除肛管；粪便隐血阳性(+)，停胃肠减压，重新给予EN。根据UBP增高的程度，结合患者状况及时调整治疗、护理干预措施，患者未再发生腹胀，至第18天患者出院，UBP持续波动在4.5 mmHg左右。UBP监测过程中，患者须取平卧位，排空膀胱，关闭尿袋引流管，注水50 ml，注入时间>1 min，注水温度为37～40℃，测量者于患者呼气末读取从耻骨至液面最高点的数值，测量过程中严格无菌操作，防止尿路感染[10]。

2.1.2 EN的时机、量、速度 该患者入院血生化检查示白蛋白35.1 g/L，根据患者体质量，参照中华医学会重症医学分会制订的《危重患者营养支持指导意见》，患者每日约需要1639 kcal热量。当时即给予短肽型肠内营养混悬液(enteral nutritional suspension，SP)，使用复尔凯MicroMAX型EN输注泵及其配套的输注管，以温水250 ml+SP 250 ml(SP500 mL含能量500 kcal)24 h均匀、持续滴注，输注管末端处使用恒温加热器加热，使EN温度恒定在37℃～38℃，以减轻患者对EN的不耐受性。入院第4天，患者的营养液总量增加至500 ml，第5天为1000 ml，第6天为1500 ml，3～5 d过渡至全EN；第7天,患者出现腹泻，减慢EN速度至20～40 ml/h；第8天，患者腹部膨隆，暂停进食，白蛋白为30.1 g/L；第12天，患者腹胀缓解，重新给予EN，结合UBP动态监测结果，调节营养液输注速度，首次予温水250 ml+SP 250 ml，以20 ml/h的速度输注；第13天,予以温水250 ml+SP 500 ml，以30 ml/h的速度输注；第14天，温水250 ml+SP 500 ml，以100 ml/h的速度输注；第15天，逐步过渡到温水500 ml+SP 1000 ml，以100 ml/h的速度输注；出院时患者血红蛋白为123 g/L，红细胞为4.15×1012/L，白蛋白为39.1 g/L。

2.1.3 防止误吸 误吸为EN最危险的并发症，由鼻饲导致的误吸而引起的吸入性肺炎发生率达10%～43%[11]。为预防该患者EN腹胀期间发生误吸，在护理过程中，我们监测气囊压力1次/4 h、维持气囊压力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)左右。该患者的气切套管为可冲洗型，予以持续声门下吸引，吸痰时避免时间过长，动作轻柔，观察吸出痰液的颜色、性状，有无胃内容物。输注营养液期间，监测胃内残余量1次/4 h，若残余量>150 ml，则遵照医嘱延缓鼻饲，加用胃动力药物；使用3%过氧化氢水进行口腔冲洗1次/12 h，防止口腔细菌定植。UBP标准化监测时，患者需取平卧位[12]，在放平床头进行操作时，给予暂停鼻饲，以降低误吸的发生率。

2.1.4 皮肤护理 第9天，患者出现轻微烦躁，复查头颅CT显示：颅内出血无进一步加重；患者用手抓挠肛周皮肤，查体肛周及会阴部皮肤完好但有红斑，会阴部评估量表(perineal assessment tool，PAT)[13]评分9分，考虑患者烦躁为前期粪便侵蚀皮肤导致发红瘙痒，双手腕予乒乓球手套保护性约束，防止抓破皮肤。为提高患者舒适度，避免其因躁动导致颅内压升高，选择pH值接近正常皮肤酸碱度的产品(pH值为5.4～5.9)帮助患者进行皮肤清洁，清洗时动作应轻柔，指导家属应用拍打的方式缓解患者皮肤潮红的部位瘙痒；清洗后涂抹赛肤润，以增加皮肤油脂，保持皮肤湿度。用3M皮肤保护膜喷洒于患者的臀部皱褶处，距离皮肤10～15 cm处喷洒待干；30 s后再喷洒第2次，加强保护效果。用无菌棉签轻划患者皮肤，以减轻瘙痒带来的不适。经以上措施处理后，该患者逐渐安静。

2.2 PN护理

2.2.1 PICC导管的护理 低蛋白可能会加重脑水肿，导致颅内压升高[14]。入院第9天，在获得患者家属同意后，由院内PICC小组成员操作，给患者置入1.9 Fr单腔无导丝导管，患者营养热量不足部分由PN补充。保持PICC导管通路密闭性及敷料干燥，若敷料发生卷边或有渗液、渗血，需及时更换，操作过程中需严格无菌操作，妥善固定导管，防止导管脱出、打折。给予患者PN时需单独通路，避免与抗生素同时使用。

2.2.2 营养液配置 营养液现配现用，防止污染。输注非蛋白质热量20%中/长链脂肪乳剂250 ml；氮源由12%复方氨基酸溶液提供；血糖过高或者过低均可加重脑水肿[15]，按葡萄糖:胰岛素=4 g:l U加入胰岛素。第9天，监测患者电解质血钾为3.1 mmol/L，遵医嘱予提高PN营养液中的钾离子浓度到3 mmol/(kg·d)，补钾过程中严密监测患者心电图的变化，以防发生心律失常，保持尿量3～4 ml/(kg·h) ，并动态监测血电解质变化，12 h后复测血钾为3.2 mmol/L，48 h后电解质血钾为3.40 mmol/L，给予持续补充。第12天，患者腹胀缓解，重新给予部分EN+PN。

3 小结

IAP监测多见于腹部疾病和部分ICU重症患者，我科既往采用腹部听诊和触诊法来评估EN支持患者是腹胀的情况。听、触诊是一种主观评价方法，由于腹胀的发生存在隐匿性，常常被其他临床症状掩盖，易被忽视。通过多学科合作，在严密观察患者生命体征、意识、瞳孔、肢体活动、颅内压的基础上，请普外科护理专家指导，我们对本例患者及时进行了IAP监测，并进行干预，为患者EN支持时机、量、速度的选择提供了科学的依据，从而促进了患者的康复，改善了患者预后。

【关键词】 脑出血；腹内高压；营养支持；护理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.017

【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)07-0069-03

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