肩梯在乳腺癌改良根治术后患者患肢功能锻炼中的应用及效果

王美，张琦，杜琛，郁华勤

(上海交通大学附属第六人民医院 普通外科，上海 200233)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，好发于乳腺上皮组织，近年来，其发病率逐渐上升[1]。目前，乳腺癌的外科治疗方式主要以改良根治术为主[2]，但术后易出现患肢水肿、皮下积液、患肢活动障碍等并发症，发生率大约为6%～30%[3]。术后患肢活动功能的受限，如抬高、取物品等，将会极大地影响患者的生活质量[4]。因此，乳腺癌改良根治术后早期指导患者进行有计划、有步骤、循序渐进的上肢功能锻炼，可有效地促进其上肢功能的康复[5]。目前，临床常采用手指爬墙法、梳头法、摸对侧耳廓法等锻炼乳腺癌改良根治术后患者的患肢功能，这些锻炼方法缺乏标准的可测性指标，不利于我们对锻炼的效果进行评价[6-7]。肩梯应用于骨科患者肩关节活动障碍的恢复性训练，其梯长可做调整，梯齿标有刻度，能给患者的功能锻炼提供明确的度量指标，且能直观地看到锻炼效果，有助于增强患者锻炼的信心，同时具有便于护士评估并掌握患者患肢功能恢复的动态情况、实施有效监督等优点[8]。肩梯作为康复锻炼的测量工具，能客观地评价锻炼效果，从而有助于动态调整康复方案。因此，上海交通大学附属第六人民医院乳腺外科引进标准的功能锻炼器具——肩梯，并将其应用于临床。使用肩梯的时候，患者手指接触梯齿的着力点能够得到控制且防止下滑，从而带动上肢的功能锻炼，进而促进血液以及淋巴回流。但对于乳腺癌术后患者，肩梯与传统上肢功能锻炼方法应用优劣的比较尚未见报道。为此，2015年7月至2016年7月，本课题组将肩梯应用于乳腺癌患者术后上肢功能的攀爬锻炼中，并与传统手指爬墙法对上肢功能锻炼的效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2015年7月至2016年7月上海交通大学附属第六人民医院收治的114例乳腺癌改良根治术后患者为研究对象，按入院先后将其分为对照组和观察组各57例，两组患者的年龄、是否行腋窝淋巴结清扫、血白蛋白、空腹血糖、术前血小板、高血压和糖尿病等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者在乳腺癌改良根治术后10 d开始采用传统的手指爬墙运动方法训练肩关节。将纸质爬墙尺贴于墙上，根据我国成人的平均身高和臂长，纸质尺的下端距地面110 cm，上端距地面200 cm。使用时，患者直立于爬墙尺的正前面，脚的前端距墙30 cm，抬患肢示指和中指接触纸质爬墙尺，由低到高顺势往上进行手指行走爬墙的动作，反复练习，直至达到最大高度，停顿5～10 s后再回至起点，时间持续10 min为宜，练习3～6次/d[7]。

1.2.2 观察组 采用肩梯训练法锻炼上臂功能，具体方法如下：

1.2.2.1 材料 肩梯是一种手指攀爬训练肩关节活动度的标准装置。主要由梯齿、骨架和联结调整装置组成，选用木质和钢质材料制成；梯长140 cm，由下至上共44个梯齿，标记为1～44号，梯齿间距为3 cm，可调整高度，范围在80～200 cm。该锻炼器具主要用于肩关节活动度训练，可促进上肢的血液循环和淋巴循环，防止肩关节肌肉萎缩，从而促进上肢功能恢复[8]。

1.2.2.2 锻炼原则 循序渐进，量力而行，掌握要领，切记过急。以疼痛为度，避免牵拉过度造成皮下积液或皮瓣分离坏死而影响切口愈合。

1.2.2.3 锻炼方法 术后7～10 d，患者皮瓣基本愈合,与胸壁粘附已较牢固,可以进行肩关节抬高锻炼[8]。选择乳腺癌改良根治术后10 d的患者，患者侧向肩梯站立，足外侧距墙60 cm，患肢的示指和中指放于肩梯的起始位置(1号梯齿槽内)，有规律地逐步上移，到达患者所能承受的最大高度时需停顿5～10 s后再回复至起始槽内。这样反复练习，时间持续10 min为宜，练习3～6次/d，循序渐进，逐渐增加练习高度。

1.2.3 健康宣教 针对患者术后锻炼知识缺乏、认知度不足等问题，在术前、术后采用高频宣教、发放资料、视频演示、实践指导等方式，让患者了解疾病的基本知识、治疗手段、肩关节功能锻练的目的和方法，使患者正确认识术后上肢功能锻炼是预防患肢水肿的关键。术前指导患者正确掌握肩关节功能锻炼的技能，术后反复讲解锻炼的计划、步骤、方法和注意事项，坚持锻炼，保持锻炼的持续性和有效性。

1.3 评价指标

1.3.1 锻炼依从性 依从性分为完全依从、基本依从、偶尔依从、不依从，具体评价标准：完全依从，锻炼1次/d，15 min/次，且主动完成；基本依从，锻炼1次/d，每次锻炼时间<15 min，但患者需要护理人员或家属督促；偶尔依从，偶尔锻炼1次或每次锻炼时间<15 min；不依从，从不锻炼[9]。记录患者术后第2、3、4周的依从情况，将依从性采用依从率进行量化，依从率是指完全依从的患者数占总人数的百分比。即依从率=完全依从的患者数/患者总数×100%。根据既往文献[9]，依从率的高低分为：高依从率(>75%)、中依从率(50%～75%)、低依从率(<50%)3个水平。

1.3.2 肢体水肿测量方法 测量患者锻炼前、后患侧的上臂围和下臂围，臂围测量方法：肘关节上下各10 cm处周径。

1.3.3 关节活动度 即肩关节外展角度，测量方法：患者取站立位，患侧手臂自然下垂，肘关节伸直，掌朝内，患侧上肢做缓慢外展到达最大限度；用圆盘量角器放在肩峰，量角器一臂与脊柱平行，另一臂根据患侧上臂纵轴测得角度。根据外展角度的大小分为：优(151°～180°)、良(90°～150°)、差(<90°)3个水平[6]。

1.3.4 上肢抬高差 测量患者手术前及手术后第21天上肢抬起高度：患者侧面距墙60 cm站立，患侧上肢举起，中指指尖所达最高点做标记。计算手术前后患肢抬高差值，根据差值大小分为：优(≤5 cm)、良(6～10 cm)、差(>10 cm)3个水平[10]。

2 结果

2.1 两组患者锻炼依从性的比较 见表2。结果显示，两组患者的锻炼依从性差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者锻炼依从性的比较(N=114)

U=1.7080,P>0.05

2.2 两组患者锻炼前后患侧上、下臂围的比较 见表3，结果显示，锻炼前，两组患者患侧的上、下臂围经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；锻炼后，两组患者患侧的上、下臂围较锻炼前均有明显的缩小，差异均有统计学意义(均P<0.05)；同时，观察组者患侧的上、下臂围与对照组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者锻炼前后患侧上、下臂围的比较

2.3 两组患者锻炼后肩关节外展角度和上肢抬高差的比较 见表4。结果显示，两组患者锻炼后患侧上肢外展角度和上肢抬高差均有改善，但观察组优于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者锻炼后肩关节外展角度和上肢抬高差的比较(N=114)

3 讨论

改良根治术是乳腺癌的经典手术方式，改良根治术切除了腋静脉分支和腋窝淋巴结，术后易发生静脉和淋巴回流障碍，导致患侧上肢水肿发生[11]。另外，术中游离皮瓣时操作不当可引起皮瓣坏死，破坏淋巴回流通路，加重术后淋巴水肿的发生。术后伤口包扎过紧、引流管引流不畅、腋窝积液等亦有可能使上肢、颈、胸部之间的淋巴交通回流受阻。淋巴液在乳腺癌术后主要依赖代偿机制进行回流，主要包括新生淋巴管和新生交通支及原已存在的其他淋巴管和交通支，以及正常时关闭的淋巴管-静脉短路。同位素示踪研究也发现，腋清扫后同位素标记的白蛋白清除速度在短暂的下降后可逐步改善，阐明了代偿机制的发生[12]。

本研究对患者术后采用手指爬墙法及肩梯法进行肩关节训练的效果进行比较，发现运用肩梯法进行训练的患者患侧上肢水肿的程度明显优于传统爬墙法进行锻炼的患者。此结果表明，乳腺癌改良根治术后的患者，对患肢实施肩梯法锻炼较传统的爬墙锻炼更有利于减轻术后造成的患肢水肿，促进患肢功能恢复。

乳腺癌术由于引创伤、疼痛、瘢痕粘连增生、肌肉痉挛、胸部及腋窝皮肤减少等原因，使得患者患肢肌力下降，活动能力减低，肩关节活动受限，进一步可导致肌肉废用性萎缩、关节强直、僵硬及功能障碍，严重影响患者的生活自理能力及生活质量[13-14]。本研究对比了肩梯法和爬墙法两种方法对患肢肩关节功能的恢复作用，发现无论上肢外展角度还是上肢抬高差，观察组患者均优于对照组，这就表明使用肩梯法进行肩关节训练有利于术后患肢肩关节功能的康复。

乳腺癌术后早期由于切口疼痛、胸带加压包扎及皮下引流等原因限制患肢的活动，使患者进行功能锻炼的依从性降低，影响术后肢体功能恢复[15]。本研究中两组患者均在术后10 d分别进行肩梯锻炼及爬墙锻炼，术后切口疼痛已有明显缓解，对患者进行功能锻炼的指导，患者的依从性均较高，结果也表明两组的锻炼依从性差异无统计学意义(P>0.05)。

4 小结

乳腺癌术后的康复护理是一个复杂又长期的过程，因此术后早期系统、规范的康复训练对患肢功能恢复有重要作用[16]。这要求我们掌握术后患肢功能锻炼及康复指导的正确方法，积极关注国内外有关乳腺癌的治疗进展，为患者尽早康复提供帮助。在本研究中，通过比较乳腺癌改良根治术后手指攀爬肩梯法和手指爬墙法两种锻炼方法对患肢康复的利弊，发现采用肩梯法患肢水肿明显减少，上肢外展角度及上肢抬高差明显增加，优于爬墙法而更加有利于患者术后的肢体功能恢复。

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