肺叶切除术患者围术期呼吸训练器与振动排痰背心排痰的应用效果比较

郭小靖,魏丽丽,褚秀美，盖玉彪,胡志洁,王丹丹,吴越,潘月帅

(1.青岛大学医学部 护理学院,山东 青岛 266000；2.青岛大学附属医院 护理部，山东 青岛 266000)

行肺叶切除术的肺癌患者，在术中需进行气管插管，而气管插管将会对其呼吸道造成刺激，使得呼吸道分泌物增多[1]。同时，手术切口的疼痛使患者术后惧怕咳嗽，有效咳嗽能力降低，痰液蓄积呼吸道内，无法及时排出，常引发术后肺部相关并发症[2]。目前，术后排痰方式主要有叩背、穴位按压刺激、机械振动排痰背心以及不同类型的呼吸训练器等。本研究将具有排痰功能的新型呼吸训练器介入的排痰方案与振动排痰背心的振动排痰方案进行效果比较，旨在探讨更为有效的排痰效果，以期为临床护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年11月至2017年5月,便利抽样法选取青岛市某三级甲等医院胸外科收治的胸腔镜下行肺叶切除术的肺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)按照中华医学会呼吸病学分会诊断标准[3]确诊为非小细胞肺癌，且具备手术条件的患者；(2)年龄18～75岁；(3)入院后各项常规检查显示无异常、病情稳定、无明显心、肝、肾等重要脏器严重基础性疾病；(4)术前肺功能检查通气功能无异常； (5)无精神及中枢神经系统症状。排除标准：实施肺部手术前6个月内接受过放、化疗治疗的患者。有研究[4-5]显示，6个月内曾接受放疗或化疗的患者，其肺功能、对疼痛的耐受程度、术后恢复等均受影响，因而在本次研究中，为避免该因素对研究结果的影响暂不作为研究对象。本研究通过医院伦理委员会的审准,所有研究对象知情同意并且自愿参加。

1.2 研究方法 将符合纳入标准的胸腔镜下行肺叶切除术后患者，按入院先后顺序依次设为对照组和观察组，两组各50例。两组患者均在术前即开始排痰治疗，于每日餐后1～2 h进行，治疗前向患者解释以取得其配合，给予雾化吸入，15～20 min/次。责任护士协助患者取坐位或半坐卧位后进行排痰治疗。

1.2.1 观察组 呼吸训练器排痰治疗：采用呼吸训练器(型号：HXQ1512，江苏德威兰医疗器械有限公司生产)作为工具进行排痰。具体方法：指导患者尽最大可能由鼻深吸气后屏气，用唇舌紧密含住呼吸训练器吹气管端，用双手扶住呼吸训练器并保持与面部垂直，缓慢用力呼气，同时观察磁片的振动幅度，振动频率以患者感觉呼气有阻力但能耐受且喉咙振动有痒感为宜。鼓励患者在喉咙有痒感时进行有效咳嗽，必要时结合穴位刺激手法刺激排痰。责任护士指导患者训练中保持身心放松状态，休息1 min后进行下一次，若患者体力不支可适当延长休息时间。责任护士点评并指出操作不妥之处，给予正确示范，直到患者能够掌握并理解呼吸功能锻炼操作要点，按护嘱进行后续锻炼。

1.2.2 对照组 振动排痰治疗：采用振动排痰背心(型号：ZPT-205B，泰雷兹电子有限公司生产)作为工具进行排痰。具体方法：根据患者体型选择合适的背心型号，接通电源后选择自动常用模式，治疗中密切观察患者的反应及生命体征，根据患者病情及耐受能力调节治疗强度，尽量减轻患者的不适。鼓励患者在排痰治疗过程中进行有效咳嗽，必要时结合穴位刺激手法刺激患者排痰。一次治疗时间为15 min。排痰锻炼频次和持续时间同观察组，责任护士定时检查和督促，确保每一位患者按时按量进行锻练。

1.3 观察指标 (1)术后第1口痰咳出时间：记录患者术后第一口痰咳出时间距离手术结束的时间(min)。(2)术后肺部并发症：肺不张、肺部感染情况,其中肺不张通过查看X线片进行判定，肺炎根据临床症状、实验室检查、痰培养或肺部影像学以及医师诊断进行判定。(3)疼痛程度：采用适用于胸腹部手术后患者的Prince-Henry疼痛评分法[6]，采用5级评分法，0分表示咳嗽时无疼痛；1分表示咳嗽时有疼痛发生；2分表示深度呼吸时即有疼痛发生,而安静时无疼痛；3分表示静息状况下即有疼痛，但较轻，可忍受；4分表示静息状况下有剧烈疼痛，难以忍受。 (4)住院时间：患者术后的住院时间。

2 结果

2.1 两组肺癌患者一般资料 两组患者在性别、年龄、术前体质指数(body mass index，BMI)、术前疼痛评分、癌症类型和分期、是否有吸烟史等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组肺癌患者术后观察指标的比较 两组患者术后第1口痰咳出时间、术后24 h疼痛评分的比较中，差异均有统计学意义(均P<0.01)，且观察组优于对照组。两组患者住院时间及肺不张、肺部感染发生情况比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 呼吸训练器方案对肺癌患者术后痰液排出的影响 促进痰液排出是保证患者呼吸通畅，提高患者肺功能的前提。目前，肿瘤切除术是早期肺癌患者最有效的治疗手段，然而肺部手术不可避免的会对胸腔内脏器造成不同程度的损伤，使炎性渗出增加，肺顺应性降低，肺功能下降。而肺功能下降又会造成细胞缺氧，呼吸道分泌物粘稠度增加，使痰液排出难度增加，如果不及时处理，将使病情进一步恶化，导致呼吸衰竭及心力衰竭等不良事件的发生。因此，术前帮助肺癌患者了解排痰的重要性和掌握正确有效的排痰方法，使其自觉践行相应的排痰方案，促进痰液排出，成为临床上提高术后排痰效果的重要手段。本研究结果显示，观察组患者术后第一口痰排出时间明显早于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，提示在围术期使用兼具排痰功能的呼吸训练器进行排痰能显著缩短患者术后第一口痰排出时间。振动排痰设备作为临床中最常用的排痰方式，其排痰效果被广泛认可。而呼吸训练器作为新兴排痰设备，则可以通过使额外空气进入呼吸道，到达肺底部，通过带动呼吸道内空气松动分泌物，从而提高咳嗽效力[7]，加速呼吸道分泌物的排出[8-10]。本研究显示，兼具排痰功能的呼吸训练器排痰效果优于振动排痰设备。呼吸训练器作为临床中提高患者术后肺功能的主要工具，能均衡肺通气和肺换气，进而发动患者呼吸相关肌群共同协调运动，提高呼吸肌肉活动耐受力，扩张肺泡容积，改善通气/血流的比例，减少低氧血症的发生，促进组织进行有氧代谢[11-13]，在提高患者肺功能的同时，纠正患者的浅慢呼吸状态，使其逐步过渡至正常呼吸状态，避免气流蓄积，从而促进分泌物的排出。黄群等[7]研究显示，清除气管内分泌物可以使患者支气管分泌物潴留状态得到有效缓解，恢复末梢肺泡虚脱状态，从而降低肺不张和肺部并发症的风险。本研究结果显示，观察组患者肺不张和肺部感染的发生率均低于对照组(均P<0.05)，也充分证实了该观点。

表1 两组肺癌患者一般资料比较

表2 两组肺癌患者术后第1口痰咳出时间、疼痛评分及住院时间比较

3.2 呼吸训练器方案对肺癌患者术后疼痛的影响 张玉芬等[2]研究显示，患者术后不能自主有效地清理呼吸道分泌物的主要原因之一是术后切口疼痛。肺癌术后患者由于手术、疾病等原因，导致肺组织弹性减弱、呼吸道粘膜纤毛的摆动能力下降、痰液粘稠、咳嗽反射弱，同时，术后伤口的疼痛引发骨骼肌紧张，患者对深呼吸恐惧，造成呼吸功能锻炼依从性降低[14]，导致呼吸道内分泌物不能及时排出，增加肺部感染的机会。临床中常用的振动排痰设备虽排痰效果明显，且振动强度和振动时间与排痰效果成正比，但在操作过程中的振动强度和时间并无明确定义，同时振动强度过大容易增加患者的疼痛，而振动强度过小又无法达到理想效果，其应用与推广面临挑战。为减轻肺叶切除术后患者的疼痛，我院常规于术后12 h内使用镇痛药物。在本次研究中，为避免其对患者疼痛评分的干扰，两组患者于术后24 h进行排痰训练后的疼痛评分比较。本研究结果显示，观察组患者疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明使用呼吸训练器较振动排痰设备，能够减轻肺癌术后患者排痰训练过程中的疼痛，提高患者舒适度。

3.3 呼吸训练器方案对肺癌患者术后康复的影响 本研究结果显示，观察组患者术后肺部并发症的发生率均低于对照组(均P<0.05)，且其术后住院时间短于对照组(P<0.05)。应用呼吸训练器方案，不仅能节省肺癌患者的医疗费用，减轻其经济负担，还能使患者以更加积极的心态应对疾病[15-16]。以新型呼吸训练器为工具进行排痰训练和后期的呼吸功能锻炼，能强化肺癌患者自主练习的动机，提高其护嘱依从性，降低住院期间术后并发症的发生，缩短术后住院时长，达到促进患者术后康复的目的。

4 小结

对行肺癌切除手术的患者，在围术期引入兼具排痰功能的新型呼吸训练器作为干预工具促进排痰，有利于患者术后痰液的排出，减轻患者疼痛，促进术后康复。本次研究由于人力、物力等条件的限制，造成在设计和实施过程中存在以下几方面的不足：观察指标中仅调查和分析了两组患者使用的近期效果，对于术后远期效果并未进行随访和研究，在后续的研究中，可以适当延长试验的观察时间，如术后2个月或者半年的使用效果，以了解患者的远期效益；术前健康教育形式应多样化，提高患者对术前术后呼吸功能锻炼和排痰重要性的认知，研究过程中应持续进行质量控制，提高患者依从性；未对患者的性别及年龄开展区组分析，导致结果较为笼统；在术后进行肺康复和肺功能检测时应注意患者的呼吸和耐受程度。

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