知信行模式在青少年女性人工流产术护理干预中的应用

徐洁，邵红珠，陈进，陆牡丹，张丹萍

(无锡市妇幼保健院 计划生育科，江苏 无锡 214002)

近年来，青少年的心理发展出现性早熟的趋势，这已成为国内外学者重点关注的焦点课题[1]。其中青少年妊娠女性行人工流产术终止妊娠成为社会广泛讨论的现象及问题[2]。青少年女性群体存在特殊性，一方面其生理状况尚处于生长发育阶段，另一方面其心理水平尚未成熟，而伴有叛逆情绪成分的存在，将会导致其尝试性行为[3]。青少年女性大多缺乏避孕相关经验，因此，在未采取任何安全防范措施的前提下，极易导致怀孕。在得知自己怀孕后，大多数人青少年内心处于自责、焦虑、恐慌等负性的情感状况当中[3]。因冲动的性行为而受孕的女性大多数会采取人工流产术作为终止妊娠的补救性措施，而在等待人工流产术的过程中，因担忧手术的具体流程以及术后病情转归等，将会进一步加重其焦虑、抑郁等消极情绪[4]。另外，有研究[5]显示，青少年女性在首次人工流产术后，再次来院行人工流产术的比例达70.5%，分析原因，主要在于人工流产者对人工流产术以及生殖健康存在一定程度的认知偏差，从而导致其错误的行为方式[6]。传统的护理模式在认知指导方面，更多地只是予以简单的口语化宣教或者发放纸质材料，未考虑到不同个体之间对新信息领悟能力的差异，所以，效果往往欠佳[7]。知信行模式由国外心理学专家[8]提出，该理论以干预对象的认知状况为根基，指出知识是源头，只有帮助干预对象获取正确、科学的知识体系，才能指导其形成健康的自我信念，从而形成有利于自身心理及生理的行为。为此，2014年7月至2016年10月，本课题组应用知信行模式对无锡市妇幼保健院收治的45例行人工流产术的青少年女性进行护理干预，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2014年7月至2016年10月无锡市妇幼保健院收治的90例行人工流产术的青少年女性为研究对象，年龄15～25岁，平均(21.90±1.29)岁。所有来院人工流产者，均经子宫B超检查，再联合其症状、体征，确诊处于妊娠期。纳入标准：(1)无其他心、肝、肾等重要器官疾病；(2)可以进行正常的沟通和语言交流；(3)无精神疾患或认知障碍；(4)无流产史；(5)无妊娠期合并症；(6)无自身免疫系统疾病；(7)对本次研究内容知悉并签署同意书。本研究报院伦理委员会批准并通过。按入院先后将90例人工流产者分为对照组和观察组各45例，两组人工流产者的年龄、妊娠周期以及文化程度等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组人工流产者基线资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组人工流产者给予常规护理干预。护士向人工流产者介绍人工流产术的术前准备工作、术中配合事宜以及术后康复要点；遵医嘱预先给予相应的药物护理；协助其做好基本的生活护理；予以适当、科学以及合理的膳食管理；向其简要说明生殖避孕的相关知识等。

1.2.2 观察组 本组人工流产者在对照组的基础上开展应用知信行模式进行护理干预。

1.2.2.1 成立研究小组 研究小组共包含4名成员，其中主管护师3名(1名为组长)、护士1名。每周组织1次组员培训，由组长以发放纸质材料再辅以口述的方式，阐述知信行模式的具体实践策略，所有组员积极理解、内化相关的理论知识体系，每次培训时间为1 h。所有组员共参与8 h的培训，培训结束后，由组长对所有组员进行理论知识及实践技能的考核，只要两项均达标后方可开展后续的干预工作，否则需继续开展培训，直至考核合格为止。

1.2.2.2 干预方法 (1)获取知识：将人工流产者及其直系亲属(父母、兄弟姐妹)结合成一个“对子”，采取一对一的模式开展宣教；宣教前给人工流产者及其家属各分发1张白纸和1根黑笔，要求其在宣教过程中尽可能地将相关知识要点记录下来；护士充分利用幻灯向人工流产者及其家属展现人工流产术的基本操作流程以及相关注意事宜，以通俗易懂语言解释相应专业术语，每次宣教时间控制在20 min。待宣教结束后，分别给人工流产者及其家属5 min的时间，要求其将在本次宣教中所掌握的相关知识点向对方阐述，而对方则耐心地倾听，并对其阐述有误以及遗漏的知识点予以补充；待双方相互阐述完毕后，由护理人员就人工流产者及其家属所存在的认知偏差以及遗漏的知识点进行纠正或者补充，在护士进行该项宣教步骤时，要求人工流产者及其家属用手机录制相关音频作为课后学习的资料；同时，人工流产者及其家属需再次记录自己遗漏的知识点以及理解有误的相关信息。然后，护士要求人工流产者及其家属重新复述所掌握的知识点，要求一人复述时，另一人在旁耐心倾听，并指出对方存在的错误认知及遗漏的知识点，时间为10 min/人；而护士则耐心倾听，并对双方所掌握的知识点予以点评，指出其优点以及不足。(2)构建信念：从《心灵鸡汤》读本中节选一段励志语录，要求人工流产者以饱满的语调进行逐字逐句诵读，每读完一句话，停顿3 s，在此间隔期间思索话语中所蕴含的相关哲理，每次诵读时间控制在10 min。待人工流产者结束诵读后，为其留出5 min的时间让其思考，并用自己的语言阐述该语段中所蕴含的核心思想。待人工流产者讲述完毕后，护士则根据人工流产者当前所处的境况给出一个具体场景，大体内容为：你马上要接受人工流产术了，此刻你的心情如何？人工流产后，你的人生轨迹会发生变化吗？你会对自己的行为负责吗？让人工流产者根据自己当前的认知水平对相应问题做出回答，要求人工流产者尽可能地将自己原先所掌握的知识予以表述。护士则站在人工流产者的立场及角度上考虑人工流产者的回答，对其回答较好的部分应及时给以鼓励；对其存在的不当认知理念部分，护士应予以及时的纠正。待人工流产者表述结束后，护士以诱导发问的形式，让人工流产者回忆自己曾经最难忘的经历，诸如第一次恋爱经历、第一次获奖经历、第一次拿到薪水的心境等，鼓励人工流产者尽可能地不急不慢地描述当时的情景，时间控制在10 min左右。而护士则用手机录制人工流产者的音频，让其反复收听，以期帮助其从自己的记忆中获得正能量。(3)情境扮演：护士将人工流产者安置于一个安静、无人干扰的环境，并告知其一个具体的情境，要求其对该情境有良好的代入感。比如护士给出的情境为：现在，你再隔2 h就要进入手术室开展人工流产手术了，你打算怎么调整自己当前的状态呢？给你5 min，你将代入这个情景状态中，感受着自己内心最真实的心境状态。当人工流产者进行实际角色扮演时，护士则用手机录制下人工流产者的实际表现情况，并告知其存在的不足之处。人工流产者在完成角色扮演后，应在潜意识里告诉自己：我可以从容地面对手术，我可以的，今后我要纠正自己不恰当的性观念，拥有健康的生活行为。待人工流产者完成上述操作后，要求其将自己当前的心得体会，用笔在纸上做好记录，每日查看1次，以此不断督促自己构建健康的性行为，降低意外妊娠的发生率。该项干预措施的整体时间控制在30 min以内。

1.3 评价指标 (1)记录人工流产者首次性行为和初次妊娠的年龄。(2)汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)和汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiey scale，HAMA)：术前2 d、手术当天及术后2 d(电话回访)采用HAMD及HAMA量表对两组人工流产者进行测评。HAMD及HAMA量表均包含20个条目，采用Likert 4级评分法，每个条目的分值设为1～4分，1分为很少有，2分为有时有，3分为大部分时间有，4分为绝大多数时间有。把20个条目的得分相加即得粗分，标准分(Y)=粗分×1.25后取整，得分≥50分有抑郁或焦虑倾向，得分越高，则表明其抑郁、焦虑状况越严重。(3)记录两组人工流产者手术当天及术后2 d(电话回访)对生殖避孕相关知识的掌握情况，包括知晓避孕知识、知晓性传染病及其传播途径、知晓人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)及其传播途径、下次性行为会采取避孕措施等。

2 结果

2.1 人工流产者首次性行为和初次妊娠的年龄构成情况 结果显示，90例人工流产者首次性行为及初次妊娠所占比例最大的年龄段均为19～20岁，该时期女性的各项生殖系统均处于发育阶段，已有一定程度的性觉醒，但又存在叛逆情绪以及缺乏避孕知识，导致意外妊娠的高发，见表2。

表2 人工流产者首次性行为和初次妊娠的年龄构成情况[n(%)]

2.2 两组人工流产者HAMD和HAMA评分的比较 手术当天，两组人工流产者的HAMD和HAMA的评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；术前2 d和术后2 d，观察组人工流产者的HAMD和HAMA评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组人工流产者HAMD和HAMA评分的比较分)

2.3 两组人工流产者生殖避孕相关知识掌握情况的比较 手术当天，两组人工流产者生殖避孕相关知识掌握情况的差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后2 d，观察组人工流产者生殖避孕相关知识的掌握情况均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组人工流产者生殖避孕相关知识掌握情况的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 知信行模式应用于青少年人工流产者的必要性 青少年女性的身心均尚未发育完全，同时亦缺乏相应的避孕知识，而内心开始觉醒的性冲动夹杂着叛逆情绪，极易诱发性行为，造成意外妊娠[9]。首次怀孕的青少年女性未曾有过妊娠经验，一旦发觉自己出现怀孕相关的异常症状时，不免心中担忧，而来院确诊为妊娠后，其消极情绪将达到顶峰。意外妊娠的青少年女性，一方面想得到家属的谅解与关怀，另一方面又担心被他人发现后将会受到情感歧视，故趋向于采取隐瞒的方式来回避问题，从而常常独自一人忍受着焦虑、伤感等情绪，有少数人群甚至会出现精神崩溃的情况[10]。所以，这类群体的精神心理健康状况已成为需要社会共同关注的问题。有学者[11]做过相应研究后指出，青少年女性对人工流产术的认知水平较低，这是导致其在围术期负性情绪叠加以及术后仍旧采取不恰当性行为的主要因素。因此，应以这类群体的认知能力作为干预措施的着力点，帮助其构建系统及完善的认知体系。知信行模式由国外心理学专家提出，该理论以干预对象的认知状况为根基，指出知识是源头，只有帮助其获取正确及科学的知识体系，才能指导其形成健康的自我信念，最终形成利于自身心理及生理的行为[8]。与传统护理模式不同的是，应用知信行模式的护理干预从人工流产者个体化的生理及情感特征进行着手，将知信行理念融入健康宣教中，使人工流产者能最大限度地内化相关知识点，并自觉践行到日常生活行为中，从而利于其自我健康状况的维系。

3.2 青少年人工流产者年龄构成情况的分析 本次研究结果显示，90例人工流产者出现首次性行为及初次妊娠所占比例最大的年龄段均为19～20岁。这可能与该年龄段的女性生理发育状况有关，一方面该年龄段的女性易出现性冲动及叛逆情绪，而其对生殖避孕方面的认知水平有所欠缺，从而导致意外妊娠的高发[9]。而与之相对应的是，年龄段处于23～25岁的女性发生首次性行为的人数较少，这可能是由于该年龄段的女性生活阅历增多，对避孕知识有了较多的认识，且自我约束力较强。青少年女性的生理状况以及心理状况均处于生长发育过程中最为重要的阶段，而其本身又缺乏良好的自我控制能力，再加上其对生殖健康及避孕知识缺乏系统的认知，自我保护意识不强，故对其开展认知干预迫在眉睫。

3.3 知信行模式对青少年人工流产者负面情绪和认知水平的影响 本次研究结果显示，两组人工流产者在手术当天的焦虑及抑郁情绪评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，但是两组人工流产者手术当天的焦虑及抑郁情绪评分均高于国内常模[9]，这表明行人工流产术的青少年女性处于较为明显的焦虑、抑郁状态，应及时帮助其进行情绪宣泄，避免抑郁症等不良事件的发生。对两组开展不同模式的护理干预措施后，结果显示，观察组人工流产者术后2 d的焦虑、抑郁情绪评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，这表明应用知信行模式的干预方案有助于保持人工流产者情感状况的稳定性，避免围术期应激反应的出现。分析造成观察组人工流产者情绪改善的因素，可能与以下几项干预措施有关：(1)一般来说，人们所获取的知识广度越宽，对知识的掌握程度越深，那么其自觉践行正确行为的能力越强。知识能指导行动，是力量的泉源，对于受教者而言，通过自身的学习能成为一种外显的行为模式，同时也囊括了其思维活动的内隐行为[12]。通过将人工流产者与家属组合成为一个干预对子，能有效调动人工流产者学习的积极性，同时又能从自身搭档中获得社会力量的支持，形成认知互补、相互巩固的效果。根据艾宾浩斯遗忘曲线规律，要求人工流产者及家属在既定的时间内反复记忆宣教内容，这能帮助其内化及吸收有关知识点，去除既往旧的或者错误的认知观念，借助重新学习形成新的知识储备，在医学上，称之为认知解冻和认知再冻结[13]。借助这种认知重塑机制，能使人工流产者借助学习的力量弃旧图新，达到事半功倍的效果。(2)个体的信念将决定其面对生活事件的态度，采取积极或者消极的处理方式与其信念强弱有着密不可分的联系。人们在面对现实世界时，一般都会运用既有的知识体系进行有依据的独立性考量，在实践过程中逐步形成自我信念，进而由信念支配个人的生活行动[13]。在本次研究中，除了让人工流产者从励志读本中领悟人生哲理外，同时让其追忆既往正面以及成功的生活事件，从而帮助人工流产者开展自我管理，以利于其形成积极的处世态度。有学者[14]指出，在知信行模式中，信念的转变是一项非常关键的内容，因为这是个体对自己生活中所应遵循的原则和理想的信仰，具有深刻、稳定的特点，常与个体的情感及意志相通，是指挥个体具体行动的“指令”。在本次研究过程中，通过让人工流产者主动地思考日常行为，从中汲取精神养分以转变为信念，从而产生美好的情感体验。(3)从认知过渡至行为，该过程中存在着必要的因果联系，但却不存在必然关系。所以，在付诸行动方面，让人工流产者改变以往的行为习惯是一件痛苦的事情。因此，要充分挖掘人工流产者内在的心理行为能力，使其主动地遵从内心的认知以及信念。在本次研究中，护理人员指导人工流产者开展具体情境下的角色扮演，提高了人工流产者大脑中枢神经系统的兴奋性，让其充分调动自身的潜在能量，从而实现自我健康促进的行为转变。伴随着知信行模式的顺利推进，人工流产者在知识、态度方面均有所改变，本次研究结果显示，观察组人工流产者在术后2 d掌握的避孕知识、知晓性传染病及其传播途径、知晓HIV及其传播途径、下次性行为会采取避孕措施等方面的人数均多于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，再次表明知信行模式有助于提高青少年人工流产术人工流产者对生殖知识的掌握程度。

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