老年胃肠肿瘤患者术前营养状况及营养支持的调查与分析

刘跃华，彭云华，周建平，高竹林

(中南大学湘雅二医院 老年外科，湖南 长沙 410011)

营养不良是老年胃肠肿瘤患者常见的并发症，发生率高达27%～70%[1-2]。营养不良可使机体免疫力降低，感染率增高，手术风险及术后并发症的发生率和病死率增加，切口愈合延迟等[3]。有效、便捷的评估老年胃肠肿瘤患者术前的营养状况，并提供合理的营养支持，是肿瘤患者个体化综合治疗体系的重要部分，对提高患者放化疗的耐受性、改善预后及生活质量具有重要意义。简易营养评价精法(short-form mini nutritional assessment,MNA-SF)[4]是专门针对老年人群设计的简单、有效的营养评估工具。本研究采用MNA-SF对中南大学湘雅二医院老年外科146例老年胃肠肿瘤患者进行术前营养评估，并分析其营养支持情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用定点连续抽样法，选择2014年7月至2015年2月就诊于中南大学湘雅二医院老年外科的146例老年胃肠肿瘤拟手术治疗的患者为研究对象，其中男98例(67.12%)、女48例(32.88%)，年龄60～92岁，平均(69.88±7.04)岁；肿瘤类型：胃肿瘤36例(24.66%)，结肠肿瘤58例(39.73%)，直肠肿瘤52例(35.62%)。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)病理诊断已确诊，拟手术治疗的胃或结直肠恶性肿瘤住院患者；(3)神志清楚，能有效沟通；(4)知情同意。排除标准：(1)拒绝参与本研究；(2)严重认知或神志障碍、无法交流者。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 人体测量指标 入院次日晨起空腹、着病房衣服、脱鞋后，测量身高、体质量，计算身体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2 MNA-SF 入院48 h内，由经过统一培训的3名调查者采用MNA-SF量表对患者进行评估。量表内容包括近3个月体质量下降、应激情况、饮食变化、活动能力、有无神经或精神疾病、BMI或小腿围等6 项，总分14 分，得分12～14分表示正常营养状态，8～11分表示潜在营养不良，0～7分表示营养不良。

1.2.3 实验室生化指标 包括白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(pre-albumin，PA)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)和淋巴细胞总数(LC)。

1.2.4 营养支持的界定 术前1 d调查患者术前营养支持情况。肠外营养(parenteral nutrition,PN)指从静脉输入包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖在内的人工营养素，且非蛋白热卡不低于10 kcal/(kg·d)。肠内营养(enteral nutrition,EN)包括口服营养素和通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造瘘管道给予热卡不低于10 kcal/(kg·d)的营养物质。应用PN或EN≥3 d者视为得到营养支持[5]。

2 结果

2.1 营养不足与潜在营养不良的发生率 146例患者的MNA-SF得分为0～14分，平均(10.92±2.74)分。其中营养正常者66例(45.21%)；有营养问题者80例(54.79%)，包括营养不良者18 例(12.33%)，潜在营养不良者62 例(42.47%)。

2.2 营养正常、潜在营养不良和营养不良3 组患者年龄及传统营养指标的比较 营养正常、潜在营养不良和营养不良3 组患者的年龄呈逐渐增长的趋势，而 ALB、PA、Hb、LC和BMI等传统营养指标的值随营养问题的凸显逐渐下降，3组患者的年龄、ALB、PA、Hb、LC及BMI经比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 营养正常、潜在营养不良和营养不良3 组患者年龄及传统营养指标的比较

2.3 营养支持情况 营养正常的66例患者中，有17例(25.76%)接受了营养支持；潜在营养不良的62 例患者中，有38例(61.29%)接受了营养支持；营养不良的18 例患者中，有16例(88.89%)接受了营养支持。71例接受了营养支持患者应用营养支持方式的比例为PN:EN=3.2:1。

3 讨论

3.1 老年胃肠肿瘤患者的术前营养问题较为普遍 本次研究结果显示，54.79%的患者存在营养问题，年龄越大，营养问题越凸显，这与文献[6-7]报道基本一致。胃肠肿瘤患者由于食欲减退、肿瘤的局部作用及其导致的高代谢状态，容易发生营养不良。而老年患者由于衰老导致的机体味觉、嗅觉和牙齿咀嚼功能减退，消化吸收功能下降，组织再生修复能力较差等因素，营养不良的发生风险更高。对于肿瘤患者，营养不良既是常见并发症，又是促使疾病恶化及影响术后恢复的重要因素。目前，临床肿瘤的治疗多关注疾病的治疗，对营养管理重视不足。因此，应早期对老年胃肠肿瘤患者进行营养评估，及早发现营养不良风险，从而针对性地予以合理营养支持。

3.2 MNA-SF适用于老年胃肠肿瘤患者的术前营养评估 吴萍等[8]研究结果显示，MNA-SF对于老年胃肠肿瘤患者的营养评估可靠、有效。本次研究结果显示，营养正常、潜在营养不良和营养不良3 组患者的年龄呈逐渐增长的趋势，而 ALB、PA、Hb、LC和BMI等传统营养指标的值随营养问题的凸显逐渐下降，3组患者的年龄、ALB、PA、Hb、LC及BMI经比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。MNA-SF既是营养筛查工具，又是评估工具，操作简单、易行，只有BMI需要人工测量，2 min左右即可完成，不需要进行侵袭性检查，被广泛用于老年患者的营养评估[7]。但也有报道[9]提出，MNA-SF敏感性偏低，可能会出现漏诊，所以当MNA-SF分值在11～12 分时，应结合人体测量指标、生化检查结果进行综合判断或追踪观察。

3.3 老年胃肠肿瘤患者的营养支持有待进一步规范 本次研究结果显示，营养正常组25.76%的患者接受了营养支持；潜在营养不良、营养不良组分别有61.29%和88.89%接受了营养支持；PN与EN的应用比例为3.2:1，提示临床在老年胃肠肿瘤患者的营养支持方面存在一定不合理性。一方面部分潜在营养不良和营养不良的患者没有得到合理的营养支持，另一方面又存在营养正常患者营养支持的滥用，且营养支持的方式以PN为主。合理的营养支持能改善患者的营养状态，增强免疫力，提高患者对手术和放化疗的耐受能力，减少感染、瘘、切口愈合不良等术后并发症的发生，改善预后[10]。但对无营养不良的患者围术期给予营养支持反而可能导致感染等并发症。Jie等[11]研究也证实，有营养风险的患者给予营养支持可以降低并发症的发生率，而无营养风险的患者不能从营养支持中获益。目前建议的营养支持策略是“只要肠道有功能且能安全使用时，应优先应用EN”。EN能促进肠道蠕动，维护肠道黏膜屏障，减少肠源性感染的发生，且操作简单、安全，费用较低[12]，宜进一步在临床推广应用。

4 小结

老年胃肠肿瘤患者术前大多存在营养问题，医护人员可以采用有效、便捷的工具及早评估患者营养状况，并针对性地给予合理营养支持，以改善患者营养状态。MNA-SF具有无创、简单、可靠等特点，适用于老年胃肠肿瘤患者的营养筛查和营养评估。

【参考文献】

[1] 丁国平,陈平,易占波,等.胃癌患者术前营养风险筛查及预防性肠内营养支持[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(2):141-144.

[2] Guo W,Ou G,Li X,et al.Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS-2002 and its relationship with post operative results[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(4):800-803.

[3] 黄彪,王琦三.结直肠癌患者营养风险筛查和营养支持状况研究[J].中国全科医学,2014,17(6):656-658.

[4] Rubenstein L Z,Harker J O,Salva A,et al.Screening for under nutrition in geriatric practice:Developing the short-form mini-nutritional assessment(MNA-SF)[J].J Gerontol Med Sci,2001,56(6):366-372.

[5] Lochs H,Allison S P,Meier R,et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutriton:Terminology,definitions and general topics[J].Clin Nutr,2006,25(2):180-186.

[6] Wie G A，Cho Y A，Kim S Y.Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patients according to tumor location and stage in the national cancer center in Korea[J].Nutrition,2010,26(3):263-268.

[7] 张晓峰,苏宁,贾若苹.不同筛查工具对老年肿瘤患者营养筛查的比较[J].中国食物与营养,2014,20(12):69-72.

[8] 吴萍,王东林,卞大荣,等.应用微型营养评价法及微型营养评价精法评价恶性肿瘤患者的营养状况[J].上海医学,2009,32(12):1110-1112.

[9] 何扬利,蹇在金.简易营养评价法及简易营养评价精法对老年人营养不良的评价[J].中华老年医学杂志,2005,24(4):278-281.

[10]刘玉华,范亚东.直肠癌老年患者术前不同营养状态对术后康复影响的研究[J].局解手术学杂志,2016,25(5):379-381.

[11]Jie B,Jiang Z M,Nolan M T,et al.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk:A multicenter,prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J].Nutrition,2010,26(11-12):1188-1093.

[12]邵拥军,刘永武,胡世莲,等.老年结直肠癌患者营养风险筛查及术后早期肠内营养支持的临床研究[J].中国临床保健杂志,2016,19(3):276-279.