颈-肩技术在腹股沟斜疝无张力修补术中应用效果

陈剑洪，陈秋文，陈陈准

(广东省揭阳市人民医院普外一区，揭阳 522000)

腹股沟斜疝是普外科的常见、多发病，对其治疗目前普遍推荐使用无张力修补术，其手术方式包括Lichtenstein、UHS、UPP等，有开放手术也有腹腔镜手术，同时还有前入路与后入路之分，但对其术式的选择至今仍没有统一的标准，大多依手术者个人习惯及专长来决定。在人体腹壁解剖中，层次最多、结构最复杂的区域是腹股沟区，故在腹股沟疝修补手术中做到解剖清晰、层次分明具有一定的难度，手术中解剖结构不熟悉及对关键部位的处理均可以影响到手术的流畅度。颈-肩技术是腹股沟疝领域近年来提出的一个新概念，已经被外科医生广泛的接受，并大量应用于各种腹股沟斜疝无张力修补术术式中，取得了一定的效果。本文将就颈-肩技术在腹股沟斜疝无张力修补术中的应用进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月-2017年2月在我科住院并行腹股沟斜疝无张力修补术的患者共125例，排除复发疝、嵌顿疝及女性患者，最终入选病例90人，共98例。根据术中是否使用颈-肩技术将其分为颈-肩技术组与传统方法组。并按陈杰对国内2003版分型方法标准的进一步阐述来分型[1]，对病例的腹股沟斜疝分为Ⅰ-Ⅲ型。其中颈-肩技术组患者44人，48例，Ⅰ型13例，Ⅱ型23例，Ⅲ型 12 例，年龄 35-76 岁，平均（54.20±4.70）岁，Lichtenstein术式25例，UHS术式23例。传统方法组患者46人，50例，Ⅰ型14例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，年龄 38-71岁，平均 （55.50±5.10）岁，Lichtenstein术式23例，UHS术式27例。两组临床资料无统计学差异。手术均由同一医疗组医生完成，术后定期进行门诊随访，时间为1年。

1.2 材料与麻醉 患者采用硬膜外或腰硬联合阻滞麻醉，取腹股沟区斜切口。补片均选用美国柯惠公司生产的单丝聚丙烯网片，规格为8×13cm。

1.3 手术方法 两组从切开皮肤、皮下筋膜、腹外斜肌腱膜至显露腹股沟管，整体游离精索与疝囊，将补片放置于腹横筋膜表面与精索水平面之间，向下超过耻骨结节1.5cm，外侧达腹股沟韧带，内侧超过联合肌腱，上方超过内环口5cm，并缝合固定，缝合腹外斜肌腱膜及重建外环口，缝合切口等操作基本相同。不同之处在于寻找及对疝囊的处理、显露内环口及腹膜前间隙的方法。

1.3.1 传统方法 既往在精索腹侧纵行切开一定长度的提睾肌，并在其内上方寻找疝囊，找到疝囊后将精索与疝囊分离，若疝囊较小则将其整体分离，若疝囊较大，则予横断，远端旷置，近端高位游离至疝囊颈处，并缝扎疝囊颈，内环口视情况将其缝合缩小。

1.3.2 颈肩技术 精索整体游离后，先在精索内侧与腹横筋膜交界处半环形切开腹横筋膜，再纵行切开精索根部内侧的提睾肌与精索内筋膜，使其形成倒“T”字形切口，切开后寻找疝囊，对疝囊可完全分离或者横断后近端继续分离，一般可以在腹横筋膜与精索和腹横肌腱弓处找到疝囊颈。高位结扎疝囊颈后，在腹横筋膜半环切开处稍作分离显露出小范围的腹膜前间隙，并重新缝合腹横筋膜以达到缩小、加固内环口的目的。

1.4 观察指标 记录两组患者手术时间，统计术后血肿/血清肿、随访1年慢性疼痛及复发的病例数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，患者手术时间为计量资料呈正态分布，以均数±标准差（）表示，组间比较用t检验；术后血肿/血清肿、慢性疼痛及复发率为计数资料，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

所有患者在出院后进行电话或门诊随访，随访时间分别为1个月，3个月，6个月，1年，内容为有无复发、慢性疼痛、血肿/血清肿及持续时间，对每个病例的随访结果记录在档，无失访病例。在手术时间方面相比较，传统方法为（49.06±2.40）min，“颈-肩技术”组为（46.33±2.71）min，其差异有统计学意义 （P＜0.05）。传统方法组术后血肿/血清肿8例，“颈-肩技术”组为5例，13例血肿/血清肿予以保守治疗，方法包括抬高阴囊、缓解期热敷等，经治疗后均在术后1个月痊愈。术后1个月的慢性疼痛发生率为传统方法组7例，“颈-肩技术”组5例，慢性疼痛者均为轻、中度疼痛，无重度疼痛病例，予休息、口服营养神经药物治疗后症状消失。随访1年的复发率为传统方法组2例，“颈-肩技术”组1例。在术后血肿/血清肿、复发率、慢性疼痛发生率方面，两组不存在有意义的统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

颈-肩技术也称为头-颈-肩技术，“头”指游离疝囊，“颈”指显露及游离疝囊颈处，“肩”指精索腹壁化并游离出该处的腹膜前间隙。对 “头”、“颈”、“肩”的处理是腹股沟疝修补术中的3个重要步骤，其关节键环节是确定真疝囊颈并游离出腹膜前间隙。Gilbert[2]等将颈-肩技术定义为在直疝基底部和斜疝“真疝环”处环形切开疝囊颈的手术方式。颈-肩技术中通过“颈”和“肩”（即疝囊颈所在与腹横筋膜）的交界处切开、解剖能够较快并精确地显露并进入腹膜前间隙。颈-肩技术也提示我们在疝囊颈及所处腹横筋膜可能比较薄弱，是疝从腹腔内向腹腔外突出的一个重要点。颈-肩技术起初主要应用于前入路的腹膜前修补，李东松[3]等曾将其应用于腹股沟斜疝的Lichtenstein修补术式，也取得了一定的效果，认为其可以在术中快速找到疝囊，并明显节省手术时间。既往手术中寻找疝囊的方法是在精索内侧切开提睾肌后再寻找和分离疝囊，这对提睾肌有一定的损伤，同时还有损伤血管的可能。对于肥胖患者由于脂肪增厚，将明显增加寻找疝囊的难度，需多次在精索内切开寻找，无疑会增强精索和提睾肌的损伤，并且使生殖血管、输精管、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支损伤的风险增加。该关键环节的处理，颈-肩技术比传统方法优势明显。腹内斜肌及腹横肌在内环口附近移行为提睾肌并包绕精索，但在精索根部内侧则比较薄弱，在该薄弱的地方切开可以避免切断提睾肌，起到降低精索及提睾肌损伤的风险。于精索根部内侧行倒“T”形切开是术中寻找斜疝疝囊的快速途径，其容易程度较传统方法在精索及提睾肌切开后反复寻找明显升高。病程较久或疝囊的患者疝囊颈可能会出现增厚、粘连，用传统方法会误将粘连处误认为“真疝囊颈”而未进一步向高位游离，导致无法准确地进入腹膜前间隙，甚至未达到高位结扎疝囊。而颈-肩技术不存在无法准备进入腹膜前间隙的问题，也不存在无法高位结扎疝囊的情况。复发疝患者解剖不清晰，在寻找疝囊、游离腹膜前间隙的操作中更为困难，马利兵[4]等认为颈-肩技术在复发疝中能够更容易、快捷地找到疝囊并游离出腹膜前间隙，并可以减少发生副损伤的机率。

成人腹股沟斜疝无张力修补术的术式较多，有开放术式，如 Lichtenstein、UHS、UPP，腹腔镜修补术，如TAPP、TEP，甚至有学者尝试机器人进行无张力修补术，并取得一定效果[5]。同时还有前入路与后入路的不同术式选择。李健文[6]认为不同术式有其各自的优缺点，没有适合所有病人的“最佳术式”，在术式选择上主张依据医生个人习惯及病例具体情况而定。Lichtenstein、UHS、疝环填充式修补、腹腔镜腹膜前修补等几种术式相互比较，其复发率并无差异[7-9]，有研究认为在开放手术中，腹膜前修补术后疼痛的发生率高于Lichtenstein术式[10]。虽然腹腔镜疝修补术已经广泛应用，但UHS、Lichtenstein术仍具有其优势，是广大普外科或疝外科医生必须掌握手术技巧，尤其是在基层医院。颈-肩技术在腹股沟斜疝无张力修补术中寻找疝囊、进入腹膜前间隙等步骤，有着较为快捷、准确的优势，能够更容易的进行清晰解剖，并减少对精索的干扰和损伤。本研究结果显示在前入路腹股沟斜疝无张力修补术中使用颈-肩技术能够缩短手术时间，主要优势体现在处理疝囊及内环口，而且并不增加相关并发症，是安全可行的。值得外科医师在腹股沟斜疝无张力修补术中使用。