鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术在急性泪囊炎中的应用

任敏荣

(江西省宜春市人民医院，宜春 336000)

急性泪囊炎是眼科常见的急症，通常是在慢性泪囊炎的基础上，由于各种因素例如身体抵抗力减弱、感染较强的毒力的细菌等，导致泪囊和周围组织的急性化脓性炎症。泪囊位于危险三角区，泪囊的急性炎症常致周围组织受累且脓腔压力高[1]，如果处理不当，炎症容易扩散致眶蜂窝织炎、颅内感染等，严重时可危及生命。传统治疗方案为：先在局部及全身使用足量抗生素控制炎症。如炎症不能控制，脓肿形成，则切开排脓，置入引流条，伤口愈合炎症完全消退后按慢性泪囊炎处理[2]。这样病人不能快速解除危险三角处的急性炎症，痛苦持续时间较长，风险较大。本研究旨在观察急性泪囊炎行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的手术效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2017年10月至2018年10月在宜春市人民医院及中山眼科中心进修期间接收的鼻内镜下泪囊鼻腔吻合手术的急性泪囊炎患者的临床资料，共36例（36眼），年龄30-75岁，平均42.2岁。男9例、女27例，患者均有溢泪病史，发病1-10d，平均5d。全身无外科手术禁忌，无眼眶蜂窝织炎、颅内感染等表现。

1.2 方法 ⑴术前准备：根据主诉、病史及合并症情况患者入院后完善血细胞分析、空腹血糖、凝血功能、术前4项、尿液分析、X胸片及心电图等相关检查，血压、血糖控制至正常，入院即给予头孢菌素类抗生素抗感染，鼻内窥镜检查鼻腔，明确中鼻道、鼻中隔等鼻腔情况。⑵手术方法：麻醉：术眼结膜囊以盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，常规用1%丁卡因液+肾上腺素：（1：1000）1ml浸湿的棉片行鼻腔、下鼻道、中鼻道、嗅裂收缩，1%利多卡因2ml加1%肾上腺素3滴作中鼻甲腋部前缘鼻黏膜局部浸润麻醉。20g/L利多卡因注射液做内眦韧带及眶下神经阻滞麻醉。不能耐受手术的选用全麻。鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术：取月牙状黏膜刀在鼻内镜下指引下从鼻孔进入中鼻甲腋部前缘沿泪囊窝部位作以钩突前沿为基底，下界为下鼻甲附着处，上达鼻丘高约15cm，前界为上颌骨线的鼻黏膜并去除部分。充分暴露泪囊内侧壁骨壁，咬骨钳咬除泪囊窝泪骨、上颌骨额突及泪囊鼻泪管接合部骨质，形成约10m×12mm骨窗，充分暴露完整泪囊内侧壁黏膜。泪道成形及鼻泪道再通术：从上泪小点置入8号泪道探针将泪囊内侧壁中下部顶起，取镰状黏膜刀在鼻内镜下指引下作"］"形切开泪囊，吸除泪囊内大量的脓性分泌物并以庆大霉素稀释液冲洗泪道通畅并吸除干净，将形成的泪囊后瓣向后覆盖骨窗后壁与保留鼻黏膜瓣对合，用7-0可吸收缝线缝合两瓣，形成一个新的鼻腔泪囊通道，泪道冲洗可见冲洗液从鼻泪囊新通道顺畅流出。将明胶海绵剪成细锥形，尖端填入泪囊吻合口，扩张并固定吻合瓣。用块状明胶海绵放置在吻合瓣和鼻中隔间保护吻合瓣，术毕鼻腔填塞涂布曲安奈德及庆大霉素注射液之合适大小膨胀止血海绵。术后处理：术后0.3%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4-6次/d。雷诺考特喷鼻剂及盐酸赛洛唑啉滴鼻剂点鼻腔，均为2次/d。术后第2d抽出鼻腔的膨胀止血海绵。术后1周鼻内窥镜清洗鼻腔未吸收的明胶海绵、鼻腔分泌物、血痂等，术后每周用妥布霉素地塞米松眼水冲洗泪道1次，持续4周，4周后再次在鼻内窥镜下清洗鼻腔，并检查吻合口情况：有无闭合及有无肉芽组织生长，如吻合口闭合或肉芽组织过度增生，则予以修剪肉芽组织并重新开放吻合口。之后1个月复诊1次，并泪道冲洗。之后不适随诊。

1.3 疗效判断标准 ⑴治愈：鼻内窥镜下造瘘口上皮化良好、泪道冲洗通畅、无溢泪、分泌物溢出。好转：鼻内窥镜下可见造瘘口上皮化但较小，泪道冲洗通畅，有少许冲洗液返流，伴少许溢泪。无效：鼻内窥镜下造瘘口未见上皮化，泪道冲洗不通畅，出现溢泪、溢脓等。治愈和好转均视为有效。

2 结果

所有病例术后第1d，泪囊区包块均在泪囊切开后便消除，红肿痛均明显减轻。泪囊区红肿痛术后1-4d、平均3.5d完全消退，15例皮肤溃破者术后3-10d，平均6天完全修复。4例患者术后24h内有少量淡红色血性液体从术侧鼻腔内流出，冰敷后好转。随访6-12个月，未见急性炎症复发，治愈率达80.55%（29/36），4例有少许溢泪，泪道冲洗有少许冲洗液自上泪小点溢出，有效率达91.6%（33/36），3例仍出现溢泪、泪道冲洗不通。鼻内窥镜下吻合口瘢痕阻塞，无效率为8.3%（3/36）。

3 讨论

急性泪囊炎常为慢性泪囊炎急性发作导致，致病菌是毒力强的金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌，或者少见的白色念珠菌感染引起[3]。既往经典的治疗方案为：早期局部热敷，滴用抗生素眼水，全身使用生素，脓肿出现波动感则切开排脓放入引流管，一旦急性炎症缓解，大部分病人行鼻腔泪囊吻合术[4]。可以看到既往的治疗方案治疗时间较长，病人在急性炎症期常需要忍受炎症的疼痛，需花费较长时间，有时需要反复住院，并且碰到有些患者炎症不易控制的常导致炎症扩散，导致眶蜂窝织炎，颅内感染等严重并发症。随着近年微创的理念及鼻内窥镜的广泛应用。李荣需等[5]经鼻内镜对15例早期急性泪囊炎患者行鼻腔泪囊吻合术总有效率达93%，且无一例因手术而导致感染扩散的病例。Madge等[6]进行的多中心研究发现经鼻内镜行鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎成功率达94.4%。借鉴上述研究并且总结经典急性泪囊炎的治疗原理主要为切开引流。基于以上理论我们采用鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎，同样是将泪囊切开达到引流，不同的是从无急性炎症区域的鼻腔入口，并且新建吻合口，达到泪道再通的目的。两种治疗方案，我们总结如下：共同点都是将泪囊脓肿切开引流。传统治疗方案：⑴治疗耗时比较长，有时长达1个月余，甚至在等待手术过程中有时反复多次发作需多次住院，给患者造成了巨大的经济和心理压力。⑵反复的急性炎症容易导致颜面的瘢痕，影响生活质量。⑶反复的炎症容易导致炎症的扩散，导致眶蜂窝织炎甚至颅内感染。我们采用的方法：⑴及时手术，尽快控制炎症，缩短了用药及住院时间。⑵从鼻腔入口，避免了颜面的瘢痕。经典的手术方式是从鼻外皮肤面进入，因会留下疤痕，不易被患者，尤其是不易被青年患者所接受，鼻内窥镜下鼻腔泪囊造瘘术很好地解决了这一问题[7]。⑶及时控制炎症，大大减低了炎症扩散的风险。⑷从鼻腔入口，未对眼部轮匝肌、内眦韧带及周围组织造成破坏，而鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术对泪道系统创伤较小，只需经鼻粘膜、泪囊窝骨壁、泪囊内侧壁3层结构[8]。最大限度的保护了泪道、泪囊等原有的泪液泵生理功能，很大程度的减低了生理性溢泪的发生率。⑸可以检查鼻腔情况，及时发现鼻腔疾患情况。

在我们的观察中有3例不成功，在鼻内镜下吻合口可见瘢痕过度生长，考虑为创面的过度增殖所致，我们总结在年轻患者及术后复查吻合口过度肉芽组织生长的患者中可在吻合口填塞的海绵中使用5-FU以减轻瘢痕形成。