腹腔镜输尿管切开联合输尿管软镜治疗单侧肾输尿管结石的应用＊

钟健 ，刘芳红 ，朱作银 ，朱建华 ，王婷 ，伍耿青 ，周爱华

(1.江西省赣州市南康区中医院，赣州 341000；2.赣州市南康区第一人民医院，赣州 341000；3.赣南医学院第一附属医院，赣州341000)

肾脏和输尿管结石是泌尿外科最常见疾病之一。结石以单侧发病为主，常常是肾盂肾盏结石合并输尿管结石，多伴有肾盂和输尿管扩张、积水，患侧肾功能不全。对于输尿管结石合并肾结石这一类临床复杂泌尿系结石患者，如何通过一次性手术取净输尿管结石及同侧肾结石，是泌尿外科一直在探索的问题。经皮肾镜（PCNL）、输尿管软镜和腹腔镜切开取石都是复杂性上尿路结石的常用术式，各有其优缺点[1]。本研究拟将腹腔镜输尿管切开取石术和输尿管软镜取石术联合起来，应用于输尿管上段结石伴同侧肾结石的治疗，取得较好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2016年6月-2017年12月，选取输尿管上段结石伴同侧肾结石患者共17例进行手术，除外对侧肾结石或肾功能不全。其中男11例，女 6 例，年龄 26-58 岁，平均（33.6±2.4）岁。 主诉患侧腰痛10例，体检发现或腰痛不明显7例，病程7d-36月，平均（3.5±1.3）个月。所有患者术前完善泌尿系超声、静脉尿路造影、上腹部CT等专科检查，确诊输尿管结石合并同侧肾内结石。输尿管结石直径 0.8-2.3cm，平均（1.6±0.4）cm；同侧肾结石 0.8-3.1cm，平均（1.4±0.5）cm。输尿管结石均位于上段，为单枚，合并同侧肾结石1-12枚。11例尿分析检查提示感染，3例术前1周内因结石感染出现发热，术前先给予抗感染治疗。

1.2 治疗方法 所有患者采用后腹腔镜切开联合输尿管软镜碎石取石手术。全身麻醉，患者取患侧在上的侧卧体位，采用后腹腔入路。在腋后线12肋缘下约1cm处横行切开皮肤及皮下约2cm，以血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜，以食指伸入患者腹膜后间隙并稍作分离，再将自制气囊置入其中，充气 500～600ml，保留 5～6min 后放出，取腋中线距髂嵴上缘1.5cm处作为第二穿刺点，置10mm的穿刺套管，第十二肋缘下2.0cm和腋前线交界处作为第三穿刺点，置5mm穿刺套管。以超声刀游离出结石所在位置输尿管，在结石嵌顿部位上方纵行切开输尿管，放出肾内积水，取出输尿管结石。腹腔镜改从第一通道置入，在腹腔镜监视下，经腹腔镜第二通道套管内置入输尿管软镜镜鞘，直至进入输尿管切口并进入患侧肾盂内，从软镜鞘内置入软镜，检查患者肾盂肾盏，对照静脉尿路造影片和CT片，寻及肾内结石，用输尿管软镜套石篮取出或者以钬激光碎石之后再用套石篮取出结石。结石取完之后退出输尿管软镜，经输尿管切口放置双J管，4-0可吸收线缝合输尿管切口。输尿管结石装袋后取出，腹膜后放置引流管，缝合各穿刺通道，结束手术。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。手术时间：腹腔镜输尿管切开取石 26-55min，平均（34.8±6.3）min，输尿管软镜下碎石取石15-40min，平均 （32.5±5.1）min；出血量 20-205ml，平均（54.3±6.5）ml；术后第2d复查KUB，16例患者肾、输尿管结石全部取尽，1例肾内结石残留1枚，结石清除率94.1%。术后当天 VAS评分 3-8分，平均（5.2±1.3）分；术后 1d VAS 评分 2-7分，平均（3.3±1.2）分。 术后 5-6d 拔除导尿管。术后无尿外渗、尿漏发生，无发热及继发出血、切口感染发生。所有病例术后1个月复诊膀胱镜拔除双J管，术后3个月复查泌尿系超声、静脉尿路造影，6例患者肾积水消除，9例患者积水较术前减轻，2例患者肾积水与术前无明显改变。随访3-15个月无输尿管狭窄发生，未见结石复发。

3 讨论

输尿管上段结石伴同侧肾结石是泌尿外科常见疾病。输尿管结石多为单发，肾内结石可单发或多发。随着腔内泌尿外科和微创泌尿外科技术的迅猛发展，新的手术方法不断创新涌现，近年来常有多种方法联合应用于上尿路结石的治疗，联合应用可以是同时操作或先后进行，甚至于反复进行，即“三明治”方法[2]。

腹腔镜输尿管切开取石手术自上世纪90年代开展以来，具体手术方法不断创新，逐步改进，手术步骤不断简化，手术技术已相对成熟，手术时间逐渐缩短并稳定。其手术关键在于快速寻找到患者侧输尿管、精准定位结石所在位置，切开输尿管之前钳夹固定结石以上段输尿管，避免结石移位滑入肾脏[3，4]。作为输尿管上段结石手术的一种重要选择，特别是近年来各种输尿管硬镜、软镜的进一步发展，其应用范围进一步缩小，适应证更为严格，目前主要应用于输尿管结石较大、质地硬、梗阻时间长、输尿管严重扭曲以及考虑输尿管存在炎性息肉、狭窄等情况，也常常作为其他手术治疗失败后的一种补救手术治疗措施[5]。

腹腔镜输尿管切开取石手术在操作中，也存在一定的局限性[6]。如较为常见的结石移位，尤其开展初期，由于术前对输尿管结石位置判断不准确，在游离输尿管的过程中反复牵扯，挤压，导致结石从嵌顿处松动逃脱，进入到扩张的输尿管甚至进入肾盂、肾盏内；此外，输尿管结石合并肾盏结石，在腹腔镜输尿管切开取石后，对肾盏内结石处理极为不便，往往难取净结石，即使选择PCNL也难于将各盏结石取出，且PCNL手术过程中对输尿管嵌顿结石的碎石往往时间较长，容易出现输尿管损伤，术后输尿管狭窄发生率较高。

和普通输尿管硬镜相比较，输尿管软镜可以到达许多硬镜不能到达的肾盂及肾盏，与PCNL手术相比较又避免了通道建立对肾脏的损伤，因此近年来输尿管软镜越来越多地应用于肾脏及输尿管上段结石的治疗，其适应证也越来越扩大，从结石大小、结石部位都有不同程度的放宽[7，8]。除此之外，术者的经验也越来越影响手术的效果，相同情况下，经验越丰富，手术时间越短，结石清除率越高。但输尿管软镜的使用过程中，仍有一定比例的病例无法上镜，不能顺利进行输尿管软镜下碎石取石，限制了输尿管软镜的更大范围应用[9]。

国内有学者[10]采用经腹腹腔镜联合软镜治疗肾输尿管结石，尿液及灌洗液容易流入腹腔，增加感染机会；孙兰田[11]等采用后腹腔镜联合软性膀胱镜治疗输尿管上段结石合并肾结石，认为是安全可行的。我们应用后腹腔镜切开取石联合输尿管软镜碎石取石手术进行输尿管上段结石合并同侧肾结石的治疗，已顺利完成手术17例，体会有以下优势：⑴操作方便，在完成腹腔镜输尿管切开取石手术之后，即在腹腔镜的监视下经过腹腔镜的第二通道置入输尿管软镜外鞘，因结石嵌顿以上段输尿管扩张，能够较为轻易地将输尿管软镜及其镜鞘顺利置入，方便了软镜的进镜；⑵经输尿管切开处进镜，冲洗液容易从扩张的输尿管溢出，再经吸引器吸出，肾盂肾盏内压力低，有效避免肾盂内高压，避免了感染的发生；⑶进镜路径短，操作更为方便，在肾内旋转镜体和上下弯曲都更顺畅，能够更快寻找到肾内结石；⑷取石更快捷，常规经尿道输尿管软镜处理肾内结石一般采用粉末化碎石方式，碎石后待其自然排出，对于较大结石碎石耗时长，相应的激光对软镜的损伤相对较大，导致碎石器械成本高。经腹腔镜下输尿管切开处进行软镜手术，肾内结石只需碎块化处理，加以套石篮取出，清石速度明显提高。

腹腔镜输尿管切开联合输尿管软镜手术治疗单侧肾输尿管结石安全可行，疗效确切，手术创伤较小，术后恢复快，结石的清除率高，不良反应少，具有临床推广价值。由于病例 数少，后其在增加病例的基础上，与经皮肾镜手术、单纯输尿管软镜手术进行比较研究，将进一步证实其在肾输尿管结石治疗中的应用价值。