脑梗死患者血压管理与血压变异性研究进展

谢 昊综述，李长清审校（重庆医科大学附属第二医院神经内科，重庆400000）

血压升高在卒中后很常见，是不良预后的独立危险因素。目前，关于脑梗死急性期血压管理仍存在争议，最优血压管理方案尚没有确定。前循环与后循环、是否接受溶栓治疗、入院前是否规律服用降压药等多因素对脑梗死急性期血压管理存在影响。近年来，血压变异性（BPV）作为可能的影响卒中患者预后的因素也成为研究热点。对脑梗死患者BPV的相关研究较少，BPV与脑梗死的相关性、可能的降低BPV的药物等仍存在很大争议。本文主要探讨了关于脑梗死急性期血压管理与BPV的最新研究和观点，旨在对临床中脑梗死患者血压相关问题的处理提供参考。

1 脑梗死急性期的血压管理

1.1 脑梗死急性期降压时机 对合并高血压的患者降压治疗作为脑梗死的一级和二级预防是非常必要的，但对于脑梗死急性期，特别是发病72 h内的患者，血压管理方案仍存在争议。脑梗死急性期血压升高的病理生理机制尚不清楚，但目前多认为是继发于卒中的反应性升高，包括颅内压升高、儿茶酚胺的释放、恶心、疼痛、白大褂效应、充盈的膀胱、脑组织缺血等。正常情况下，即使系统血压出现明显的波动，脑自主调节功能也可维持脑组织稳定的血流灌注。在脑梗死急性期，病灶侧脑自主调节功能受损，部分情况下，病灶对侧脑自主调节功能也可能受损，此时，脑组织血流灌注主要依靠系统血压，血压下降使脑灌注低于正常阈值将导致脑梗死面积扩大；血压太高将引起脑水肿加重和梗死区域出血转化。缺血性脑梗死发作6～9 h内血压下降可导致缺血半暗带发生不可逆损伤。国际卒中试验两次数据分析显示，脑梗死急性期收缩压（SBP）为140～179mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者预后最佳，但尚没有数据表明，对SBP＞180 mm Hg患者给予降压治疗能改善其预后。大量随机对照试验和回顾性研究发现，脑梗死早期积极降压并不能改善患者预后[1]，但可能增加急性期病死率[2]。2013年美国心脏协会/美国卒中学会推荐，脑梗死急性期只有当SBP＞220 mm Hg和（或）舒张压（DBP）＞120 mm Hg时才给予适当降压治疗。考虑到缺血半暗带在卒中后第1个24 h内消失，因此，在卒中发作后24～48 h开始降压治疗也许是合理的，特殊情况下可能不适用，如颅内压增高、进展性脑水肿和持续性脑缺血[3]。而最新研究表明，发病72 h内开始降压治疗会增加不良预后的风险[4]。因此，对发病72 h内的患者，谨慎降压也许更合理。

1.2 是否继续服用卒中前降压药 约50%患者卒中发作前服用了降压药，目前，尚未确定理想的重启口服降压药的时间。卒中后继续或停止降压药物协作研究随机对照试验表明，尽管卒中后继续与停止服用降压药物患者血压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），随访2周SBP平均相差13 mm Hg，但两组患者严重不良事件发生率、6个月病死率、主要心血管事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）[5]。但随后的硝酸甘油在脑卒中患者中的疗效试验二次分析数据表明，虽然两组患者早期主要结局和早期恶化风险比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但继续用药患者肺炎、致残、认知障碍风险均更高[6]。所以，目前认为卒中前使用的降压药物在卒中发作急性期可暂停使用，以避免无意间的低血压事件及可能的认知功能受损，除非有其他合并疾病需积极降压。对合并高血压的患者，出院前开始降压治疗进行脑梗死二级预防是有必要的[7]。

1.3 脑卒中合并颅内外动脉狭窄 目前，对症状性颅内外动脉狭窄血压管理研究非常少见，对脑梗死急性期合并颅内外动脉狭窄患者血压目标值、降压启动时间、二级预防血压方案尚无统一标准。由于颅内外动脉狭窄存在局部血流灌注受损，可通过低血流动力学机制导致缺血事件的发生，此时早期积极降压可能带来灾难性后果，启动降压的时机应较无狭窄者更晚、更缓慢。对近期因基底动脉中度以上狭窄所致短暂性脑缺血发作或脑梗死患者，由于基底动脉侧支循环问题，严格的降压将会导致远端血管血流量减少，从而增加卒中风险，因此，建议该类患者急性期血压应维持在大于或等于140/90 mm Hg[8]。

1.4 脑梗死溶栓后血压管理 溶栓治疗是脑梗死急性期有效的治疗手段，但就全世界而言，脑梗死溶栓率偏低，与溶栓时间窗、适应证、禁忌证等有关，而溶栓后脑出血转化也是其中一个原因。对接受静脉溶栓的患者，目前指南推荐开始溶栓后血压应小于180/105 mm Hg[9]，但该推荐值是基于心肌梗死溶栓实验结果的推断值，而脑梗死再灌注治疗后的最优血压管理尚没有大样本的相关研究。血管完全再通后血压将会迅速降低至正常水平或偏高[8]，且具有良好的预后，血管未再通者血压会持续于较高水平。而血管再通失败患者预后可能与血压水平呈U型有关[10]。一项大型溶栓试验结果表明，溶栓后血管再通率小于20%[11]。因此，溶栓后降压治疗带来的益处并不能完全用血管再通来解释。高血压将会明显增加溶栓患者症状性颅内出血的风险[12]，对血管未完全再通的患者，早期积极降压治疗能通过降低出血转化、减轻脑水肿加重等改善患者预后。脑梗死溶栓治疗安全试验登记回顾性研究表明，溶栓后2～24 h SBP水平与预后密切相关，SBP维持在141～150 mm Hg的患者3个月后改良Rankin评分达0～2分的比例更高；该研究也表明，对合并高血压的患者，溶栓治疗后7 d内开始重启降压治疗能改善患者长期预后[13]。大量研究表明，脑卒中溶栓治疗第1个24 h内积极降压能改善患者长期预后，且不增加患者早期不良事件发生率[14]。但仍有部分研究得到相反的结果，表明早期强化降压治疗能导致患者神经功能恶化。一项强化降压和溶栓治疗随机试验作为目前最大的随机对照试验正在进行中，该试验对比了静脉溶栓后维持SBP为130～140mmHg和180 mm Hg两个目标值患者的预后与症状性颅内出血发生率，但其结果尚未公布[15]。

2 脑梗死患者BPV

2.1 BPV的定义与参数 BPV是指一定时间内血压的波动程度，即标准差（SD）或离散系数（CV），是平均动脉压在（或）无时间调整下的趋向性（残留SD）或是连续的血压之间存在的绝对差值，即连续变异度（SV）[16]。BPV与平均血压具有明确相关性，但又具有相对独立性。BPV主要研究每小时动态血压，也可以根据临床要求研究每分钟、每天、家庭随访每个月门诊随访等血压情况。目前，大多数研究使用了SBP、DBP参数，使用了超过1种的可变参数，包括SD、CV、SV、独立于平均动脉压的变异系数等来评估BPV[17]。有研究发现，平均血压假说并不能完全解释高血压与卒中的流行病学关系，BPV在靶器官损害和突发血管事件中具有重要作用。BPV与心血管疾病的患病率和病死率密切相关，BPV升高可增加发生心血管事件的风险和全因死亡率[18]，但BPV在脑梗死急性期可能的演变规律及监测方法等缺乏相应的数据。

2.2 急性脑梗死患者预后与BPV 大型前瞻性研究发现，脑梗死亚急性期（卒中发作后3～14 d）BPV是3个月预后的独立预测因子[19]。有研究表明，随访BPV可预测腔隙性脑梗死患者长程脑微出血和脑白质病变的风险[20]。卒中发作7 d的BPV与3个月后卒中认知障碍相关[21]。一项收集了1 756例患者临床资料的研究对比了急性脑梗死患者入院后24 h动态BPV（测量SD、CV）和卒中发作后随访3个月的每天BPV，结果表明，脑梗死1年复发风险与长程SBP变异性相关，与短程SBP变异性和DBP变异性则关系不确切[22]。血压的波动与人体昼夜节律的生理周期相关，短程BPV，如卒中后24 h动态血压受昼夜节律的影响，个体差异缩小，长程BPV受昼夜节律影响较小，主要与患者基础血压、测量血压的状态和方法等相关，因此，长程BPV与卒中远期预后相关性可能更大。但BPV与急性脑梗死患者预后与白质疏松并无明确相关性。因此，BPV与急性脑梗死患者预后的关系仍存在较大争议，尚需进一步研究。

2.3 溶栓治疗与BPV 一项回顾性研究发现，卒中后24 h BPV与溶栓不良预后相关[20]，而最新的队列研究证实了该结论。这项收集了28 976例患者临床资料的研究分别记录了溶栓前，溶栓后2、24 h 3个时间点的血压，得到短程BPV，采用SV对BPV进行分析，结果表明，溶栓后24 h BPVSV是脑梗死溶栓患者3个月致残率、致死率和症状性颅内出血的重要预测因子，而与早期预后（发病24 h）可能关系不大[16]。该结论与国际卒中研究结果相似[19]。在脑循环依赖于体循环的情况下，血压的波动，即BPV将会增加脑水肿、颅内出血转化的风险。特别是对接受了溶栓治疗的患者，越大的血压波动和血压升高也会加重再灌注损伤的有毒作用，这或许能部分解释该类患者BPV与预后具有更大的相关性。

2.4 降压药物与BPV 同一类药物对BPV的影响具有高度一致性，不同类型降压药物降低卒中风险的差异性并不能用单纯的平均动脉压下降来解释，因此，BPV也许能提供一个可治疗的靶点。不同类型降压药物在降低BPV中存在差异，钙通道阻滞剂（CCB）与利尿剂均能降低BPV，从而降低卒中风险。相反，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂类药物能增加BPV。CCB类降压药半衰期较长，特别是氨氯地平（34 h），因此，可能在降低BPV中具有优势[23]，但相较于其他类型降压药物，CCB类药物对心功能的改善效果欠佳。也有研究得出不一样的结论，一项随机对照研究对比了CCB、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等不同类型降压药物对家庭随访BPV的影响，结果显示，降压药物的种类对BPV的影响并无显著差异[24]。BPV是由多因素引起的一个复杂现象，不同的条件，包括交感神经兴奋、动脉和心肺反射减弱、动脉顺应性受损、体液因素、血黏度、情绪因素等均可能导致血压波动。因此，药物种类对BPV的影响、通过药物来降低BPV的可行性目前仍需进一步研究。关于脑梗死急性期BPV与卒中关系的研究较少。如何定义和测量BPV、降低BPV的可行性及作用、降低BPV是否能改善患者预后、脑梗死急性期是否加用药物以降低BPV、药物的选择及药物使用的时机均还不清楚。因此，更深一步的研究应包括研究对象有足够多的信息，如发病前服用降压药物的种类及剂量、血压测量的时间及持续时间、发病时间及随访时间，以及数据分析中应包含至少两种BPV参数，且应该有SD和CV，应该给出血压水平与预后关系的描述，怎样调节和减少血压水平带来的影响，使用多种血压测量方法以获得BPV等。

3 结 语

血压问题贯穿脑梗死患者的整个治疗过程，需个体化和细致化管理。对缺血性卒中急性期患者不推荐积极降压治疗，特别是发病72 h血压管理更应谨慎。但对接受溶栓、再灌注治疗的患者，维持SBP 140～150 mm Hg，甚至更低也许是合理的。BPV可能是影响卒中患者预后的重要因子，特别是对脑出血、脑梗死接受溶栓治疗的患者，其中长程BPV与卒中远期预后、复发等相关，溶栓后24 h BPV与3个月内致残率、致死率、颅内出血转化率等密切相关。目前，降压药物种类能否影响BPV、降低BPV能否改善患者预后等仍存在争议，需大数据研究的支持，深入研究和了解BPV也许可指导临床更优化的血压管理。