麻杏苡甘汤合葛根芩连汤加味治疗小儿发热验案2则

★陈林 肖文萍 石强（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌　33005；.江西中医药大学杏林国医研究室 南昌　330006）

麻杏苡甘汤出自《金匮要略·湿病》篇，是张仲景治疗风湿所致周身疼痛的有效方剂，原文曰：“病者一身尽痛，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤”［1］。从上面的条文病机分析，此乃系风湿并重，阻滞经络，气血运行不利，卫阳不充，失于防御，风湿之邪乘虚而入，或经脉久有劳伤，复感风湿之邪。葛根芩连汤出自《伤寒论·太阳病脉证并治》曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩连汤主之”［2］。阳明经为两阳合明之经，外感风寒每易化热，这个条文中指示此类疾病开始时为“太阳病，桂枝证”；误下之后，邪气陷里，但患者仍有抵抗力，正气尚可和邪气相争，而转为阳明风热，出现喘而汗出，此时应使用葛根去阳明风热，黄芩、黄连清里热，以防里热下迫，利遂下止。

导师经过多年的临床实践发现运用麻杏苡甘汤合葛根芩连汤治疗由风湿热犯太阴表兼阳明里热所致的发热有较好的疗效。当今之人过多的使用空调、风扇，加之不合理的饮食结构如牛奶、各种膏粱厚味的过分摄入，导致人体极易聚湿，使得这类型的发热越来越常见。而此类体质的患者发热时若过多的使用输液、抗生素等治疗方法，必定加重体内外的湿邪，导致反复发热、迁延难愈。

导师认为麻杏苡甘汤中麻黄疏风散邪，除湿温经，杏仁宣肺卫之表，充卫通阳，苡仁除湿驱风，兼能运脾化湿，甘草和诸药、建中州、四药合用有除风、祛湿、解表、通阳的作用［3］。葛根芩连汤中葛根去阳明风热，黄芩、黄连清里热。由于阳明经多气多血，容易形成卫气分的热，卫络通肺，寒风闭表，闭而化热，可以不使用黄连、而只使用黄芩清气分的热，而且导师运用麻杏苡甘汤合葛根芩连汤，治疗因抗生素等的过度使用所导致的感冒诸症、迁延难愈的发热也具有非常好的疗效，下面精选病例2则，供大家参考。

病案1：肖某，女，4岁9个月，于2015年11月13日因“发热1天”而就诊。

现病史：发热1日，体温39.5℃，发热之前鼻塞，无明显喷嚏；现体温38.8℃，无汗，偶有咳嗽；昨晚张口呼吸，欲呕，咽痛，无鼻塞，精神状态不佳，活动后头上微汗出；食欲不佳，饮水量少；大便日一行，前段成形，后挂厕，气味重；小便不黄；夜寐流涎，明显磨牙、梦呓，无露睛；夜寐时偶有肠鸣；平素易目合则汗；咽红，软腭上透明小滤泡，舌质淡红，舌尖红，红点多、苔薄黄，脉偏数略浮弦，不静，中取不受按。

西医诊断：上呼吸道感染；中医诊断：感冒，证候：素体脾气不足，太阴阳明风湿郁热，以阳明为主。

处方：麻黄7g，杏仁打碎6g，薏苡仁9g，炙甘草3g，葛根9g，酒黄芩g，柴胡8g，金银花6g，连翘5g，马勃5g布包，射干6g，（川）贝母3g碾末吞服。3剂。服法：隔6小时服药一次，忌冷敷、生冷。

回访记录：家属代诉服药期间体温未升高，微微发汗，背部为主，药后发热除。

按：病案中患者平素易目合则汗，且热势高，昨晚张口呼吸，咽痛，明显磨牙、梦呓，咽红，软腭上透明小滤泡，舌尖红，红点多，苔薄黄，脉偏数，均提示病所主要在阳明，主要为风湿郁热，加上患儿精神状态欠佳，综合以上症状提示患儿以阳明为主，患儿平素容易感冒，食欲不佳，大便前段成形，后段挂厕，脉象中取不受按，患儿精神状态欠佳，均提示患儿素体脾气不足，且牵涉太阴；而“脉不静”则更提示热势有反复加重并传变的可能，《伤寒论》中“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也.伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。恩师认为，若脉数急，又出现恶心、呕吐、烦躁不安的现象，说明病邪已有内传的趋势，不静脉在临床上数见不鲜，对于判断病邪的盛衰、疾病的传变有重要的提示作用［4］。鉴于患儿昨晚张口呼吸，欲呕，咽痛，温病条辨中“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之”［5］，故案例中除使用麻杏苡甘汤合葛根芩连汤外，还加了银翘马勃散清热利咽、佐以川贝润肺化痰，柴胡升举阳气。

病案2：陈某，男，3岁8个月，于2017年3月27日因“发热2天”就诊。

现病史：两天前发热，否认禽类接触史，呕出痰涎，体温39.5℃，右侧太阳穴疼痛，昨晚喷嚏，服用西药后（具体不详），未见明显汗出热退，偶有咳嗽，；无明显汗出；食欲一般，能食，进食后无呕吐，无明显口气，喜甜食；饮水较多，主动索水，饮水后无所苦，大便日一次，成条，不挂厕，色黄，便前无腹痛，无明显臭秽，矢气不多；晨尿黄，排尿无所苦，无浑浊；睡眠尚佳，无磨牙，张口呼吸，偶有口涎，喜趴睡。曾有高热惊厥史，否认食物、药物过敏史；面色略黄滞，口唇红，体重15kg。查体：两手微自温，手心汗多，舌质红，苔浮黄，根部略厚腻；

西医诊断：上呼吸道感染；中医诊断：感冒，证候：素禀木郁土虚，太阴兼阳明风湿痰郁热。

处方：麻黄4g，杏仁打碎5g，薏苡仁7g，炙甘草2g，葛根g，黄芩5g，黄连4g，羌活2g，秦艽6g，白芍6g，姜厚朴5g。3剂。配以同仁堂橘红止咳丸，并嘱患者忌食牛奶，忌冷敷，宜温食温饮；

回访记录：患者家属述服药至第2剂后，汗出热退。

按：病案2中患者亦为高热，结合患者主动索水，饮水较多，曾有高热惊厥史，晨尿黄，张口呼吸，手心汗多，舌质红，苔浮黄，根部略厚腻多提示病所在阳明，主要为阳明的风痰湿郁热，而两手微自温依据《伤寒论》中：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”提示病所为太阴，而患儿喜甜食，偶有口涎，面色略黄滞，体瘦，则不难看出患儿素禀木郁土虚，案例中除使用麻杏苡甘汤合葛根芩连汤外，加用秦艽祛风湿、通经络，白芍养血敛阴，柔肝止痛，姜厚朴燥湿行气，羌活解表散寒、祛风除湿。

时代在变，人的生活习惯也随之改变，进而使得人类的疾病谱不断的更新，虽然新的时代下外感疾病的常见证型与仲景时代有所区别，但是只要善于辨证，精于配伍，古老的经方仍能散发出独特的魅力和实用价值，当一方稍显势单力薄时，可合方合力攻破而退敌，麻杏苡甘汤合葛根芩连汤就是1例，对治疗因外受寒湿兼阳明有热的感冒有其实用性。

［1］张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社, 2011:8-9.

［2］吴鞠通.中医四部经典[M].山西:科学技术出版社, 2008:322.

［3］陈晨,石强,魏志霖.麻杏苡甘汤治疗小儿外感发热验案2则[J].中医药通报, 2016, 15(2):51-52.

［4］姚梅龄.石强临证脉学十六讲[M].北京:人民卫生出版社,2012:163-164.

［5］吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社, 2005:43.