辨湿热用名方——伍炳彩治湿热杂病经验

★李嘉伟 宋超（江西中医药大学 南昌　330004）

江西中医药大学伍炳彩教授是第三届国医大师，全国第三、四批老中医药专家、学术经验继承工作指导老师。伍老从医50余载，仁心敬业，医术精湛，治学严谨，尤其重视湿热在疑难杂病中的致病作用，擅用经方、时方治疗疑难杂病，收效甚好。笔者有幸侍诊于侧，见其匠心独运，受益良多。兹将伍教授从湿热辨治疑难杂病的经验加以总结。

历代医家均对湿热邪气致病十分重视，朱丹溪认为“湿热相火为病最多”“六气中，湿热为病，十居八九”。叶天士《临证指南医案》提出：“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪，必易于化热；若内生湿邪，多因膏粱酒醴，必患湿热、湿火之症。”故素体阳盛之人，感受湿邪，多化为湿热。

1　病因病机分析

对于“湿热病”，历代医家多认为，其病因病机是：“湿热之邪从口鼻而入，侵犯肌体”“湿邪外感，郁而化热”“素体水湿内蕴，内外相引”“素体湿盛从阳化热”。正如薛生白《湿热病篇》所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，且明确提出湿热之邪的感受途径主要为从口鼻而入，“从表伤者，十之一二；从口鼻入者；十之八九”。

伍老认为，该病病因有四：其一，地处南方，气候潮湿，雾露伤人，且居住环境潮湿，湿热为患者甚多，夏至后最甚。其二，阴雨天多，且户外劳作人口比重大，多冒雨涉水，或浴后发湿而就寝，或气候暴暖，感受湿邪，湿热相搏。其三，随着经济快速发展，物质丰富，人们饮食不节、恣食肥甘、饮酒如浆而伤胃助热生湿；饮食无规律、嗜食生冷，损脾留湿，湿郁化热。李东垣有云：“皆由饮食、劳倦、损伤脾胃”，并认为“湿热相合，阳气日以虚”。其四，抗菌素、激素等药物的滥用，造成脾虚湿邪内生，湿邪久蕴亦可化热。

2　辨治要点和常用方

伍老在多年的临床实践中，不断观察和总结，认为湿热病辨证部位，分内湿、外湿，大致可分为伤于肌表、伤于腠理、流于关节和深入脏腑四大类。深入脏腑又有三焦之分，大致可分为上焦心肺之湿热、中焦脾胃胆之湿热、下焦肝肾膀胱大肠之湿热。湿热伤于肌表见头痛恶寒，身重酸楚疼痛，倦怠乏力，湿较重者往往浮肿麻木沉重明显，兼热毒者发热较重，皮肤关节红肿灼热，甚则流水黄浊而味重；在皮肤则有湿疹或疔疱，湿盛则浮肿明显，流水清晰，热重则灼热明显，流水黄浊；在关节筋脉则关节重着红肿灼热疼痛，与天气变化有关；在肌肉则见头痛身重酸痛困倦乏力；在上焦则有头重胸闷、咳嗽声重浊低沉、痰多色灰暗、喉阻咽痛、或伴身热不扬、甚至神志昏蒙等；中焦脾胃湿热可见脘腹胀满、纳呆、乏力、口粘、口渴但渴不多饮、大便不爽、舌白、脉濡数；肝胆湿热可见口苦纳差、厌油恶心欲呕、胁肋痛、烦躁不眠、或身目发黄、或寒热往来、脉弦数等；下焦膀胱湿热可见小便色黄而混浊、频急涩痛；大肠湿热可见大便色酱黄而臭秽、肛门灼热、腹泻、身热、前额疼痛、甚至腹痛里急后重。男性湿热多有阴囊潮湿伴湿疹，甚则性功能下降；女性湿热则有带下量多黄稠味重、下阴瘙痒、甚至不孕等［1］。

在辨证处方上，伍老认为湿热弥漫三焦表里，治疗上多从表里三焦论治。湿热在表，治表湿郁热常用九味羌活汤；治暑温夹湿感寒常用新加香薷饮；治皮肤湿热常用麻黄连翘赤小豆汤或消风散加味；治关节肿痛气分湿热常用四妙散、柴胡桂枝汤、桂枝芍药知母汤等加桑枝、威灵仙、姜黄、海桐皮、防己或中焦宣痹汤，血分湿热者常用当归拈痛汤。治上焦湿热，手太阴湿温，湿热郁阻上焦之咽痛常有银翘马勃散；手太阴湿温，湿热郁闭而哕或胸闷常有上焦宣痹汤；湿热弥漫三焦，以上焦为主，湿热伤津常有杏仁汤；湿温初起，邪留气分，湿重于热，常有三仁汤；湿热久郁化脓常用苇茎汤加味；湿饮郁热常用椒目瓜蒌汤；湿热扰心常用菖蒲郁金汤。治中焦湿热活用温胆汤加味，或加黄连、黄芩，或合四逆散、小柴胡汤、小陷胸汤等；湿邪中阻，郁而化热，卫气同病常有藿朴夏苓汤；湿温时疫，邪在气分，湿热并重常用甘露消毒丹；湿热兼有阴虚常用甘露饮；湿热兼有气虚常用李氏清暑益气汤；治少阳胆经湿热则多用蒿芩清胆汤。下焦湿热，肝经湿热常用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等；治膀胱湿热多用导赤散、萆薢分清饮等；膀胱湿热伤阴之失眠常用猪苓汤；治手阳明大肠气分湿热多用葛根芩连汤；手阳明大肠血分湿热多用赤小豆当归散。治女性带下黄稠常用易黄汤；不孕症或肝脾不和湿热内停之阴挺多用当归芍药散。综而述之，伍教授在辨治疑难杂病时重视湿热的治疗，用方灵活多变，疗效显著。

3　病案举例

3.1从手太阴湿热，治疗眼疾 患者程某某，女，65岁，南昌县人。2017年8月15日初诊。右眼红伴视物模糊1月余。患者2017年7月26日因劳作汗出多，汗液渗入右眼后，见右眼红肿疼痛，遂于2017年8月1日—2017年8月8日住院治疗，西医诊断：（1）角膜炎（右），（2）前方积脓（右）。经西药消炎治疗（具体药物不详），症状反复，建议中医治疗，慕名来请伍老诊治。刻下症见：右眼白睛充血、自觉稍有热感，有溃疡点，视物模糊，不痛不痒，无畏光，目眵不多；脸色偏黄，口渴欲冷饮但量水不多，咽干、鼻干，口稍粘，无口苦，稍有胸闷，无心慌，无咳嗽，无恶寒发热，纳食可，寐欠佳，多梦，大便日1行，色黄，质粘，小便色黄，尿道有灼热感，舌边尖红，苔黄稍厚腻而干，脉弦寸旺。伍老细察病情后辨证为手太阴湿热上蒸于目，故选用《温病条辨》之杏仁汤加减：杏仁10g，黄芩6g，连翘10g，白蔻10g，茯苓10g，桑叶10g，滑石10g，梨皮半个，密蒙花10g。10剂，日1剂，水煎2次，共400mL，分早晚温服。

2017年8月28日二诊：服药后眼部不适明显好转，现右眼稍红而干痒，视物模糊较前减轻，目无疼痛及畏光、目眵不多，口渴减，口粘，舌淡红、苔稍黄厚，脉软寸浮。症状虽减，但证候如前，故守上方。10剂，日1剂，服法同上。今年11月因胃脘不适来就诊，诉眼疾已愈。

按：本案右眼白睛充血伴视物模糊1月余，西医虽然诊断明确，然治疗效果欠佳，症状反复。伍老经过精心问诊后认为，患者虽右眼充血，但无畏光、目眵不多，未见头目胀痛、性情烦躁等厥阴肝经症状，故病不在厥阴肝经。但见右眼白睛充血、稍有热感，稍有胸闷。《灵枢·大惑论》云：“白睛属肺，称为气轮”。肺处胸中，在身体主气而属右，故认为病位属太阴肺经。热邪上蒸故口渴欲冷饮，舌边尖红，苔黄，寸旺。热邪从下焦而出则小便色黄，尿道有灼热感，可知热邪较盛。邪热蒸湿上承故见苔黄稍厚腻且饮水不多。《金匮要略·痉湿暍》云：“湿家之为病，一身尽疼一云疼烦，发热，身色如熏黄也。”湿热上蒸头面，故脸色偏黄。苔干、口干、鼻干，津伤也。综上辨证为湿热弥漫三焦，而以上焦为重，兼有津伤。“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，舌白渴饮，伏暑所致，名曰肺虐，杏仁汤主之”（《温病条辨》）。患者虽无咳嗽，但伍老明确提出杏仁汤治疗湿热弥漫三焦，而以上焦为主，兼有伤津［2］。故处以杏仁汤加减立竿见影。可见伍老对湿热病研究透彻，辨证精准，用药轻灵，效果显著。

3.2从足厥阴湿热，辨治阴疮 患者吴某某，女，30岁，南昌县人。2017年8月23日初诊。外阴刺痛、红肿3月余。现病史：患者于今年4月行小产，5月外阴发现小痘膨肿，后用西药擦洗，痘疹部分消退。后大阴唇红肿，伴有灼热感、潮湿，无瘙痒，白带量多，偏清稀，无异味。西医检查白带正常，末次月经：8月8日—8月15日，量常，色黯红，少量小血块；平素性情急躁，晨起口苦、口干；稍怕风怕冷，精力尚可；睡眠欠安，多梦易醒；食欲可，大便先硬后成形，小便偏黄，次数多，尿量偏多；舌偏红，舌苔薄黄，脉弦细稍滑。方用龙胆泻肝汤：龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，生地10g，车前子10g，泽泻10g，川木通6g，生甘草6g，当归10g。7剂，日1剂，煎服法同上。

2017年9月4日二诊：患者服前方病情明显改善，现见：行经前，右侧胸胁部牵拉痛，外阴肿痛明显改善，但仍有痒，痒则外阴潮湿，纳食可，二便平，夜寐欠安，难入睡；舌淡边尖红，苔薄白，脉稍滑细弦，咽红。故守上方：加夜交藤10g，炒枣仁10g。10剂，日1剂，煎服法同上。服后诸症皆愈。

按：前阴为宗筋所主、厥阴所司，肝主疏泄而达情志，本案见外阴不适，性情急躁，故知病属厥阴肝经。热（火）邪易致痈疮，则外阴刺痛、红肿。《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之”［6］。故见外阴潮湿，白带量多，偏清稀。睡眠欠安，多梦易醒，湿热扰心也。热盛遂见口苦、舌红，热郁不能外达则稍怕风怕冷。综上，辨证为湿热下注，蕴聚成毒。用苦寒直折之法，相火不炽而肝胆得治，湿热得清，何患其肿不消、其痛不除。可见伍老辨证精湛，对疾病把握精准，用药丝丝入扣，已达炉火纯青之境。

［1］伍建光.伍炳彩教授从湿论治内伤杂病的学术经验和临床研究[D].南京:南京中医药大学, 2011.

［2］伍炳彩.杏仁汤临床运用举隅[J].江西中医药, 1987(6):26-29.