皮持衡治疗“腺性膀胱炎”经验总结

★刘春林 张光荣 皮持衡（.江西中医药大学 南昌　0004；.江西中医药大学杏林国医研究室 南昌　0006；.江西中医药大学附属医院皮持衡名医传承工作室 南昌　0006）

皮持衡为主任中医师，首届全国名中医，二级教授，博士、硕士研究生导师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承指导老师，国务院政府特殊津贴专家。皮老擅于中西医结合治疗慢性肾衰病、慢性肾炎综合征、肾病综合征、紫癜性肾炎等多种肾系疾病及疑难杂症，研制出肾衰泄浊汤、肾药三号等多种有效制剂，同时对“腺性膀胱炎”的中医辨证论治有独特见解。

“腺性膀胱炎”（cystitis glandularis，CG）是一种膀胱黏膜上皮反应性、增生性疾病，反复慢性炎症、膀胱梗死或医务刺激等均可能导致该病发生［1］。“腺性膀胱炎”是一种良性膀胱上皮化生性病变，临床主要表现为反复发作的膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）及血尿，属中医“淋证”范畴［2］。皮老认为，其病位在膀胱，与脾、肝、肾相关，膀胱湿热、气滞血瘀、脾肾两虚为常见病机。用五淋散、桂枝茯苓丸、补中益气汤等为主方加减，以清热利湿、理气化湿、活血化瘀、补益脾肾为法，同时运用汤剂与丸剂相结合的方法治疗，临床上收效甚佳。

1　病因病机分析

对于“淋证”历代医家多认为病因病机为“膀胱湿热，清浊不分”“脾肾亏虚，谷气下注”“气滞血瘀，下焦瘀结”。正如《景岳全书·淋浊》谓：“淋之初病，则无不由热剧，无容辨矣；但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也；故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。”又如巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宜，故谓之淋。”

皮老认为，该病病因有四：

其一，饮食不洁或不节即过食生冷、辛辣、肥甘厚腻等，致使中焦健运失司，饮食精微不化，湿热内蕴，下注膀胱，导致膀胱气化不利而出现尿频、尿急、尿痛。《景岳全书·淋浊》说：“淋之初病，则无不由乎热剧。”故膀胱湿热的病机贯穿始终。

其二，情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，也可导致膀胱气化不利而出现尿频、尿急、尿痛。正如《医宗必读·淋证》曰：“妇女多郁，常可发为气淋和石淋。”又如《冯氏锦囊秘录·杂证大小合参》曰：“《内经》言淋，无非湿与热而已；然有因忿怒，气动生火者。”

其三，该病日久缠绵，导致脾肾亏虚，清气不升，三焦气化失司，精微下陷膀胱。即脾肾亏虚，不能固摄膀胱，导致津液不藏而出现尿频、尿急。正如《诸病源候论·淋病诸候》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”又如《医宗金鉴·卷二十九》曰：“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也。若水道不输，则内蓄喘胀，外泛肤肿，三焦之病也。若受藏不化，则诸淋涩痛，癃闭不通，膀胱之病也……膀胱气热，壅结不行，则约而不出，淋涩癃闭之病生。”

其四，该病日久入络，湿热蕴结下焦，致使膀胱脉络瘀阻，血不循经而尿血。正如《金匮要略·五脏风寒积聚》曰：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”又如清代医家唐容川在《血证论》中曰：“吐衄便漏，其血无不离经，盖血初离经，清血也、鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”所以，下焦血瘀往往是“腺性膀胱炎”器质性病变的主要病机。

2　治法与方药

皮老在多年的临床实践中，不断观察和总结，认为“腺性膀胱炎”病位在膀胱，与脾、肝、肾相关，膀胱湿热、气滞血瘀、脾肾两虚为常见病机。故常用以下四法治疗：

清热利湿法——轻者，尿痛较轻，其病不急，用五淋散，清热利湿，通淋化浊；重者，尿痛较重，或伴有大便不通，用八正散，清热泻火，利水通淋。常加入五味消毒饮、白花蛇舌草、马鞭草、金钱草等清热利湿解毒；加入茜草、白茅根、小蓟、藕节等凉血止血；加入王不留行、路路通、海金沙等利湿通淋。

理气化湿法——轻者，常兼有痰湿，用四逆散合温胆汤或丹栀逍遥散疏肝理气、清热化痰；重者，用龙胆泻肝汤清利肝经湿热。常加入金铃子散、广木香、醋香附、青皮、郁金等行气解郁。

活血化瘀法——轻者，用桂枝茯苓丸活血化瘀，缓消癥块；重者，用血府逐瘀汤或少腹逐瘀汤疏肝理气、活血化瘀。常加入失笑散、田七粉等化瘀。加入（浙）贝母、山慈菇、 夏枯草、牡蛎、海螵蛸等散结。

补益脾肾法——脾虚者，用补中益气汤补中益气，升阳举陷，或用归脾丸益气健脾，养血安神，常加入炒鸡内金、焦三仙等健脾消食；偏肾阳虚者，用金匮肾气丸或右归丸温补肾阳；偏肾阴虚者，用六味地黄丸或左归丸滋补肾阴。常加入五子衍宗丸、仙茅、仙灵脾、补骨脂、诃子等温补肾气。加入川杜仲、续断、桑寄生补肝肾、祛风除湿。

临证中，因该病病机复杂，病情多变，故皮老往往四法交叉灵活运用，收效甚佳。

3　病案举例

陈某，男，36岁。2017-5-26初诊。

主诉：尿频、尿急反复发作7年余。患者诉7年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛。在医院确诊为“腺性膀胱炎”。曾陆续在某肿瘤医院行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT手术） 4次（末次TURBT术2017-5-19）。每次术后“膀胱刺激症”仍明显。2017年4月膀胱镜检查：膀胱炎？尿道黏膜光滑，三角区见大量炎性滤泡，膀胱颈光滑。现尿频、尿急，尿不尽，略有尿道灼热，无肉眼血尿，小便黄，夜尿4次，尿时欲解大便，伴腰酸坠胀，无腰痛，无恶寒发热，无口干口苦口粘，食纳无味，多食则胃脘胀，夜尿4次，醒后入睡难。精神较差，劳则加重。大便日1行，成形、不干，尚畅。舌质红偏暗，苔黄厚略腻，脉弦涩偏弱，尺沉。我院尿常规：蛋白质（+），隐血：（3+）；红细胞：4950.↑（0-30.7个/uL），白细胞：182.↑（0-39个/uL）；肾功能正常。西医诊断：腺性膀胱炎术后；中医诊断：淋证。证候结论：湿热瘀蕴结下焦，膀胱气化不利为主，兼有脾肾不足。处方（五淋散加减）：丹参15g，赤芍10g，白芍10g，川芎10g，云茯苓30g，白术6g，炒泽泻15g，生甘草10g，炒栀子10g，马鞭草30g，茜草10g，木瓜30g。15剂。

2017-6-12二诊：尿频、尿急略有缓解，仍有尿不尽、尿道灼热，小便黄，夜尿3次，尿时欲解大便缓解，仍有腰酸坠胀、精神欠佳；口稍干，食欲同前，夜寐稍缓解。大便平。舌、脉如前。尿常规检：蛋白质（-），隐血：（2+）；红细胞：460.↑，白细胞：78.↑。证候结论：湿热瘀留恋，中气不足、脾虚气陷、膀胱气化失权；处方（补中益气汤加味）：①党参15g，黄芪15g，白术10g，炙甘草6g，升麻10g，柴胡10g，当归10g，陈皮10g，马鞭草30g，茜草6g，木瓜30g，川杜仲20g。15剂。②桂枝茯苓丸：126粒*4盒，每次10粒，3次/日；

2017-6-26三诊：尿频、尿急明显减轻，仍有尿不尽、尿道灼热，小便转淡黄，夜尿2次，尿时欲解大便一症已除，腰酸坠胀缓解，精神转佳；口干缓解，食纳转佳，饭后胃脘胀缓解，夜寐可，大便平。舌质淡红，苔黄减轻，稍厚腻，脉弦涩，尺沉。尿常规：蛋白质（-），隐血：（2+）；红细胞：47.↑，白细胞：（-）；处方：①上方加续断30g.*15剂；②桂枝茯苓丸：126粒*4盒。

2017-7-14四诊：尿频、尿急、尿不尽、尿道灼热、腰酸坠胀基本缓解；纳、寐可，大便平。舌质淡红，苔略黄，脉弦略涩，尺偏沉。尿常规：蛋白质（-），隐血：（+-）；红细胞：29.2↑，白细胞：（-）；膀胱镜检查：膀胱炎？尿道粘膜光滑，三角区见少量炎性滤泡，膀胱颈光滑。处方：①补中益气丸：200粒*6盒，每次10粒，3次/日；②桂枝茯苓丸：126粒 *8盒。

按：患者尿频急，尿道灼热，舌质红，苔黄厚略腻，为湿热蕴结下焦，膀胱气化不利之证，舌质偏暗、脉弦涩为兼有瘀血之证。精神欠佳，腰酸胀、坠胀，食纳无味，多食则胃脘胀，尺脉沉为久病中气不足，脾肾两虚，膀胱气化失权之证。皮老根据慢性肾脏病的病机特点，提出 “间者并行，甚者独行”（ 出自于《素问·标本病传论》）的治疗法则。初诊患者湿热较重，故用五淋散加减（易散为汤），正所谓：汤者，荡也。体现了“甚者独行”，即“急则治其标”。二诊患者湿热减轻，但久病脾肾亏虚，则用补中益气汤加味，久病导致膀胱脉络瘀阻，加用桂枝茯苓丸缓消癥块。经过3次汤剂合丸剂治疗后诸证有所缓解，遂单用丸药巩固疗效，正所谓：丸者，缓也。体现了“间者并行”，即“缓者治其本”。在此案过程中皮老进行了清热利湿、活血化瘀、补益肝肾三法的交叉灵活运用。

用药加减：在五淋散中，由于患者湿热较重，食欲不佳，恐当归滋腻碍脾，故以丹参15g代之。丹参具有活血调经、清心安神、凉血消痈的功效，《妇人明理论》更有“一味丹参散，功同四物汤”之说。加川芎10g活血行气，祛风止痛，为“血中之气药”，使诸药清而不滞；加白芍10g与赤芍10g同用不仅有清热凉血，祛瘀止痛之功，而且还有养血止痛之用。加马鞭草30g，具有去小便血淋肿痛的功效（《分类草药性》）。加茜草10g凉血止血，活血通经。加木瓜30g舒筋活络、除湿和胃。在补中益气汤中，再加川杜仲20g、续断30g共奏补肝肾、强筋骨之用。

患者经4次治疗后膀胱刺激症明显缓解，夜尿次数逐渐减少，腰酸胀下坠感基本缓解，纳、寐、精神好转。膀胱镜复查未见炎性滤泡增多，尿常规检查明显好转，疗效显著。

［1］任涛.经尿道电切术与电灼术治疗腺性膀胱炎的疗效对比[D].延安:延安大学, 2013.

［2］黄涓涓,陈学达. 陈学达治疗腺性膀胱炎验案一则[J]. 中国乡村医药, 2017, 24(5):39.