葛根芩连汤方证要义与合方应用

2018-02-13 02:37马春雷李方玲
吉林中医药 2018年5期
关键词:连汤葛根芩葛根

马春雷,李方玲

(北京老年医院,北京 100095)

葛根芩连汤为临床常用经方之一,用之得当,疗效显著。笔者出身中医世家,幼承家学,熟读经典,勤于临证,临床善用经方,不弃时方,古今接轨,经时结合,结合家传验方,辨证施治临床各科疾病,取得了很好的临床疗效,以下拟对葛根芩连汤的方证特点及临床运用进行总结探讨,以期对临床有所裨益。

1 原文阐释,疑难解析

葛根芩连汤在《伤寒论》中:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”本条可分两段理解。第一段从开始到“表未解也”,论误下后表不解之下利。“太阳病,桂枝证”,本当解肌祛风,调和营卫,若用攻下之法,是为误治,故曰“反”。误下之后,最易损伤脾胃,运化失职,因而下利不止。此时当认真辨别下利之表里寒热虚实。若脉象由原来浮缓变为急促,知下后胃肠虽伤,但正气仍能抗邪,外邪尚未全部入里,原有桂枝汤证仍在,故曰“表未解也”。因表邪未解,邪气内迫大肠,传导失职而致下利,治法应以解表为主,表解则利止,可用桂枝加葛根汤类。第二段从“喘而汗出”至文末,论病邪入里化热之协热利。下后除下利外,又见“喘而汗出”,说明误下后,仍有表证未解,且邪气已入里化热。邪热下迫大肠则下利不止;肺与大肠相表里,经络相连,里热循经上攻于肺,肺失肃降,肺气上逆则喘;肺外合皮毛,邪热迫津外泄则汗出。此外,还可见大便臭秽,肛门灼热,小便短赤等证。治用葛根黄芩黄连汤苦寒清热止利,兼以解表散邪。

关于本方主治是否有表证,历来即争议不断。《伤寒论》原文明确指出:本证为表证未解,里热下利,喘而汗出。例如尤怡指出:“邪陷于里者十之七,而留于表者十之三,其病为表里并受之病。”但亦有人持不同观点,认为本方所治乃表邪已解,里热下利证。如恽铁樵云:“此节之文字,当云:太阳病,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,葛根汤主之;喘而汗出者,表已解也,葛根黄芩黄连汤主之。”究竟应用本方是否要有表证?从本方组成的药物分析,方中解表作用的药物仅葛根一味,且葛根亦有清热止利的作用。本方虽为表里双解剂,而清里热之功尤著,用于热利而兼表证者,可收解表清热之功;用于热利而无表证者,亦能获清热止利之效[1]。因而应用本方当以身热下利为要点,不必拘泥于有无表证。

2 方证配伍,药对药组

葛根芩连汤内清胃肠之热,外解肌表之邪,以治里为主。方中重用葛根为君,以其甘辛而凉,入脾胃经,既能解肌发表以散热,又可升发脾胃清阳之气而止泻利,使表解里和。柯琴谓其“气轻质重”,同时先煎而后纳诸药,则“解肌之力优而清中之气锐”(《伤寒来苏集》卷上)。臣以黄芩、黄连清热燥湿,厚肠止利。黄芩、黄连皆味苦性寒之品,其性寒能清胃肠之热,味苦可燥肠胃之湿,肠中湿热除则下利可止。黄芩在《神农本草经》中主“诸热黄疸,肠僻泄痢”,黄连则主“热气目痛……肠澼腹痛,下痢”;《名医别录》说黄芩“治痰热,胃中热”;黄连“调胃厚肠”,可见两药对于胃肠热痢之效。使以甘草甘缓和中,调和诸药。四药合用,外疏内清,表里同治,使表解里和,则身热下利自愈。所谓中药药对,又称“对药”“对子”“兄弟药”“姊妹药”,是临床上常用的、相对固定的2味药物的配伍形式,是中药配伍中的最小单位,其组成虽简单,但具备中药配伍的基本特点,故为复方药理研究的重要内容之一[2-5]。药组则由3味或者3味以上药物组合而成,其配伍较之“药对”更加精妙,针对病机也更为复杂,临床适用范围更广。葛根芩连汤中即由数个药对、药组有机组合而成,兹简介如下。

2.1 葛根、黄连 葛根甘凉,主归脾胃经,功能升脾胃之阳而止泻,多用于治疗脾胃气虚之慢性腹泻或湿热泻痢等;黄连苦寒,功善清热燥湿,厚肠止痢,为治疗热泻热痢的要药。二者用于治疗湿热泻痢起协同作用[6-8]。从中医理论来看,葛根的作用是升阳止泻,与黄连配伍,则体现了升降相因的配伍关系。黄连味苦主降,降胃火,清胃肠湿热,而葛根主升,升脾阳,升清阳,二者一升一降,一脾一胃,能够发挥调达中焦升降的作用。

2.2 黄连、黄芩 黄连大苦大寒,为泻实火,解热毒之要药;黄芩苦寒,苦能燥湿,寒能清热,为清泻实火之常用药物。二药皆为苦寒之品,黄连长于泻心胃实热,止湿热痢疾,黄芩擅清肺火且行肌表,清大肠之热,两药配对,以泄中、上二焦邪热为见长,清热燥湿,泻火解毒之功益甚。二者配伍,常用治湿热中阻,气机不畅,脘腹痞满,恶心呕吐以及湿热泻痢,腹痛,里急后重等[9-11]。《医宗金鉴》即以此药对组方,名曰二黄汤,治疗上焦火旺而致的面红目赤,五窍热盛及生疮毒者。

2.3 葛根配黄连、黄芩 葛根既能清热止利以治下利,又能疏散风热以治表证;黄连、黄芩清热燥湿止利。葛根清热止利而偏于升举,而黄连、黄芩止利则偏于降泄。葛根与黄连、黄芩相用,一清一散,一降一升,调理气机,和调内外,以使清者以升,浊者以降,清升浊降,然则邪气得去,病证得除,病为向愈[12-13]。葛根与黄连、黄芩相用,其用量比例关系是8:3:3,如葛根芩连汤用葛根半斤,黄连、黄芩各三两,提示重用葛根,才能起到清热、升举、升散的作用,用黄连、黄芩则旨在增强清泄里热以止下利之功[14]。

3 合方化裁,灵活应用

所谓合方,是指2首或3首以上固有的方剂相合而组成的方剂,亦即利用方剂(经方、时方、经验方、单偏方)各自辨治优势与特长,针对复杂多变的病症而随机应变、相互补充合用的方剂[15-19]。盖人体是由庞大、有序、有机结合的脏腑及其附属器官构成,其生理特性虽有各自的独立性,但其间相互为用的内在关系则大于其独立性。庞大复杂的人体结构导致任何一种疾病在其发展演变过程中,仅仅有其单一、孤立病症表现者比较少,而出现相互影响、交错纠结的病症表现比较多,权衡治病的全面性、针对性与准确性是治病过程中的重中之重,治病用方欲达到最佳的治疗效果,选择方剂合用则事所必然。盖当今临床上就诊于中医门诊的病人,大多为病情迁延日久、病机复杂多变,很难用某一个单方的病机所能概括,也就是说病机以复合模式存在,与之相应,对于方剂的选择也要随之变化,以方剂相加、合方应用的形式针对之[20-21]。笔者通过研读经典和临床实践,深刻体会到:合方不单纯是两方功效的简单相加,合方可以产生新的疗效,可以扬长避短,因此合方可以应对复杂多变的病证。所以,方剂相合应用势在必行。总之,合方解决了单方作用的不足,方与方之间有机结合,相辅相成,对复杂证候更有疗效,合方是对疾病认识提高和治疗措施完善的体现。

对于葛根芩连汤而言亦是如此。有学者将其与桃红四物汤合方,治疗湿热瘀血之克罗恩病;用其与栀子豉汤、四君子汤合方治疗热毒兼气虚之病毒性胃肠炎;又用其与四妙散合方治疗湿热下注之子宫内膜炎[22],俱收佳效。笔者亦根据临床病症复杂多变、病机虚实交错的特点,将葛根芩连汤与其他经方、时方合方化裁,如将其与附子理中汤、四神丸合方,治疗寒热错杂,湿热下注之肠易激综合征、慢性腹泻;将其与薏苡附子败酱散、柴胡桂枝干姜汤合方,治疗肝热脾寒,脾肾阳虚,湿热瘀血交混之溃疡性结肠炎、克罗恩病;将其与赤小豆当归散、槐花散、补中益气汤合方治疗中气下陷、大肠湿热之痔疮便血;将其与降糖对药方、玉液汤合方治疗气阴两虚、湿热内盛之糖尿病等,以及将其与枇杷清肺饮、凉血地黄汤合方治疗胃肠湿热、肺经血热之痤疮等,亦收到了不错的效果,证明经方合方并用切实可行,确收佳效。

4 临床治验,拓展应用

4.1 慢性肠炎案 王某,男,46岁,2014年9月25日初诊。主诉:近2周腹泻、腹痛,着凉后加重,大便多则4~5次/d,少则1~2次/d。现病史:慢性肠炎3~4年,嗜食辛辣厚味,无胃疼胃胀,无烧心返酸,小便黄,面色黑,嘴唇紫,体力精力不济。痔疮病史。舌红苔黄腻,脉沉紧。中医诊断:腹泻,腹痛。西医诊断:慢性肠炎。辨证:脾肾阳虚,湿热内盛,寒热错杂。治宜温补脾肾,清利湿热,寒热同调,方用葛根芩连汤、四神丸、附子理中汤合方加减。处方:葛根30 g,黄连12 g,黄芩10 g,炙甘草10 g,补骨脂20 g,肉豆蔻15 g,制吴茱萸6 g,醋五味子10 g,制附片10 g,干姜10 g,党参20 g,炒白术15 g,焦三仙各10 g, 7剂,3次/d。忌食荤腥油腻,甘甜食物及各种补品。

2014年10月2日2诊:服药有效,本周无腹痛,腹泻改善,大便1~2次/d成形,无肠鸣,小便黄,疲倦乏力,精力差,舌尖红苔白黄厚腻,脉沉弦紧。前方改补骨脂15 g、肉豆蔻10 g、党参15 g,加仙鹤草50 g,7剂,3次/d。

2014年10月23日3诊:诸症稳定,大便1~2次/d基本成形,排气不多,无胃痛腹痛,无口干口苦,疲倦乏力,腰疼,脾气急躁,舌尖红苔白黄厚腻,脉沉弦紧。嘱其停药观察。

3个月后随访:腹泻基本痊愈,大便1~2次/d成形,无腹痛,病情告愈。

4.2 痔疮案 邢某,女,41岁,2015年11月12日初诊。主诉:痔疮,大便日一行解不净,排便时肛门坠胀灼热感。现病史:痔疮病史4~5年,有痔核,无便血,排气不多,手热脚凉,小便黄,白带不多,性情急躁。舌暗红苔白黄腻,脉沉弦而紧。2015年10月12日B超示:轻度脂肪肝,胆胰脾双肾子宫及双侧卵巢未见明显异常,甲状腺未见明显异常,双侧乳腺增生症。2015年10月18日液基细胞学检查:未见上皮内病变和癌细胞,中度炎症。中医诊断:痔疮。西医诊断:痔疮。辨证:大肠湿热,瘀热互阻,治宜清利湿热,凉血解毒,方用葛根芩连汤、赤小豆当归散、槐花散合方加减。处方:葛根30 g,黄连12 g,黄芩10 g,炙甘草10 g,赤小豆30 g,当归15 g,生白术30 g,生地榆15 g,生槐花15 g,赤芍30 g,焦神曲15 g,焦麦芽15 g, 7剂,3次/d。忌食荤腥油腻,甘甜食物及各种补品。

2015年11月19日2诊:服药有效,大便日一行顺畅,无便血,肛门灼热、坠胀感不显,手热脚凉,口干咽干,舌暗红苔白黄腻,脉弦细。处方:葛根50 g,黄连10 g,黄芩10 g,生甘草10 g,赤小豆50 g,当归15 g,生白术40 g,生地榆20 g,生槐花20 g,赤芍20 g,生侧柏叶30 g,荆芥穗10 g,麸炒枳壳10 g,白芍30 g,焦神曲20 g, 7剂, 2次/d。

2015年11月26日3诊:诸症稳定,大便日一行顺畅,无便血,轻微肛门坠胀灼热感,但是坐久肛周不舒服,排气少,无肠鸣,舌暗红苔白厚腻,脉沉弦紧。前方去生甘草、生地榆、焦神曲,加炙甘草10 g,醋三棱10 g,醋莪术10 g,5剂,2次/d。

2015年12月3日4诊:服药有效,大便日一行顺畅,无便血,无肛门坠胀灼热,肛周不痒,坐久无不适,排气不多,口干依旧,舌暗红苔白黄腻,脉弦细而紧。方用补中益气汤、葛根芩连汤、赤小豆当归散、槐花散等合方加减。处方:生黄芪30 g,党参15 g,生白术30 g,炙甘草15 g,赤小豆50 g,当归15 g,柴胡10 g,升麻10 g,陈皮10 g,葛根50 g,黄连10 g,黄芩10 g,生槐花15 g,生侧柏叶30 g,荆芥穗10 g,麸炒枳壳20 g,4剂,3次/d,2 d/剂。

其后患者以4诊方加减服药至2016年1月7日,诸症稳定,大便日一行顺畅,无便血,无肛门坠胀灼热感,小便可,舌暗红苔薄白黄,脉沉弦细。嘱其停药观察,半年后随访,痔疮未再犯病。

4.3 溃疡性结肠炎案 陈某,男,42岁,2015年1月1日初诊。主诉:小腹隐痛,凌晨4:00~5:00尤甚,大便无脓血,小腹坠胀,肛门坠胀。现病史:溃疡性结肠炎3~4年,大便3次/d成形,排气多,肠鸣,食欲可,晨起口干口苦,尿频,起夜3次,性情急躁,舌尖红苔白黄厚腻,脉沉弦滑。2014年10月9日结肠镜诊断:回肠末端及结肠多发溃疡性改变,直肠息肉。2014年10月12日病理:回肠末端、直肠见腺体较为规整,粘膜腺体之间见大量淋巴细胞、浆细胞浸润。中医诊断:腹痛。西医诊断:溃疡性结肠炎。辨证:肝热脾寒,脾肾阳虚,湿热瘀血,寒热错杂,治宜清肝温脾,清利湿热,养血活血,通络止痛,方用柴胡桂枝干姜汤、葛根芩连汤、薏苡附子败酱散、金铃子散等合方加减。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,桂枝10 g,干姜10 g,煅牡蛎30 g,葛根50 g,黄连10 g,黑顺片10 g,生薏苡仁30 g,败酱草20 g,当归15 g,白芍30 g,川楝子10 g,醋延胡索15 g,炙甘草15 g, 7剂,3次/d,早中晚饭后30 min加热服用。忌食荤腥油腻,甘甜食物、生冷坚硬及各种补品。

2015年1月9日2诊:服药有效,腹痛减轻,但左下腹还有隐痛不适,大便1~2次/d基本成形,排气不多,肚脐周围凉,肛门有时坠胀感,舌暗红苔白黄腻,脉沉弦滑。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,桂枝15 g,干姜15 g,煅牡蛎30 g,葛根30 g,黄连12 g,制附子15 g(久煎40 min),生薏苡仁30 g,败酱草30 g,当归20 g,白芍30 g,川楝子10 g,醋延胡索20 g,生黄芪30 g,炙甘草15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早中晚饭后30 min加热服用。

2015年1月15日3诊:诸症稳定,患者诉凌晨4:00左右小腹隐痛,舌根部略干苦,大便1~2次/d基本成形,无便血脓液,舌淡红苔白黄腻,脉沉弦滑。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,桂枝10 g,干姜15 g,煅牡蛎30 g,葛根30 g,黄连10 g,制附子15 g(久煎40 min),生薏苡仁30 g,败酱草30 g,当归20 g,白芍30 g,醋延胡索20 g,木香10 g,焦槟榔10 g,炙甘草15 g,生姜3片,大枣3枚。7剂,水煎服,1剂/d,2次/d。

2015年1月22日4诊:服药尚可,凌晨4:00~5:00小腹隐痛,自诉服用2诊处方腹部比较舒服。口干,晨起口苦,食欲可,大便2次/d成形,无便血脓液,排气正常,无肠鸣,肛门坠胀感,小便可,起夜2~3次,手脚暖和,舌尖红苔薄白黄腻,脉沉弦滑。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,桂枝15 g,干姜15 g,生牡蛎30 g,炙甘草15 g,黑顺片20 g,党参15 g,炒白术30 g,生薏苡仁30 g,败酱草30 g,葛根30 g,黄连10 g,木香10 g,焦槟榔10 g,当归20 g,白芍20 g,仙鹤草50 g, 5剂,3次/d。

其后患者以4诊方为基础服药1年有余,诸症稳定,基本无腹痛,大便1~2次/d成形,无脓液便血,病情稳定,遂停药观察。

4.4 糖尿病案 王某,男,38岁,2015年12月18日初诊。主诉:晨起口干口苦,小便黄味道重,阴囊潮湿。现病史:糖尿病,空腹8 mmol/L,餐后15 mmol/L,服用二甲双胍,1片/次,3次/d,尿糖(++++),无腰酸腰疼,体力精力一般,体质量88 kg。舌暗红苔白黄厚腻,脉沉弦滑。血压140/90 mmHg,未服用降压药,高血脂,轻度脂肪肝。中医诊断:消渴。西医诊断:糖尿病,高血压,高脂血症,脂肪肝。辨证:湿热内盛,瘀热互阻,气阴两虚。治宜清利湿热,凉血清热,益气养阴,方用葛根芩连汤、降糖对药方、玉液汤等合方加减。处方:葛根50 g,黄连12 g,黄芩10 g,生甘草10 g,茵陈30 g,凤尾草30 g,丹参20 g,郁金20 g,生黄芪30 g,炒山药30 g,知母15 g,天花粉30 g,生地黄30 g,酒黄精30 g,鬼箭羽20 g,7剂,3次/d。2015年12月25日2诊:服药一般,本周测空腹血糖8.8 mmol/L,餐后14 mmol/L,自诉前段时间加用阿卡波糖控制比较好,小便黄味道重减轻,泡沫不少,无阴囊潮湿,无腰酸腿软,不欲饮水,大便日一行顺畅,体力精力尚可,睡眠尚可,舌暗红苔白黄腻,脉沉弦滑。血压120/80 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。处方:葛根50 g,黄连15 g,黄芩10 g,生甘草10 g,丹参20 g,郁金20 g,生黄芪30 g,生地黄30 g,酒黄精30 g,知母15 g,天花粉30 g,炒山药50 g,醋五味子10 g,鬼箭羽30 g,7剂,3次/d。

2016年1月1日3诊:自诉本周血糖波动大,10:00测空腹血糖大于8 mmol/L,餐后大于13 mmol/L,无口干口苦,大便日一行黏腻,小便黄,起夜2次,体力精力一般。舌青暗苔白黄腻,脉沉弦紧。血压120/90 mmHg。处方:葛根60 g,黄连10 g,黄芩10 g,生甘草10 g,生地黄30 g,酒黄精30 g,知母15 g,天花粉30 g,丹参20 g,苍术10 g,玄参20 g,茵陈30 g,凤尾草30 g,土茯苓30 g,绵萆薢30 g,5剂,3次/d。

2016年1月8日4诊:本周服药感觉很好,测空腹血糖小于7 mmol/L,服用二甲双胍250 mg /次,3次/d,加用阿卡波糖50 mg/次,早晚各1次,排气多,口干无口苦,无气短乏力,无腰酸腿软,睡眠可,饮食控制,大便日一行黏腻,小便黄,无阴囊潮湿,舌暗红苔白黄腻,脉沉弦紧。处方:葛根50 g,黄连15 g,黄芩10 g,生甘草10 g,茵陈30 g,凤尾草30 g,丹参20 g,郁金15 g,生黄芪30 g,生地黄30 g,酒黄精30 g,知母15 g,天花粉30 g,炒山药30 g,苍术10 g,玄参20 g,10剂,3次/d。

患者以上述方药加减服药3月余,血糖控制良好,空腹血糖小于7 mmol/L,西药逐渐减量至1次/d,病情稳定。

5 小结

综上,葛根芩连汤虽为表里双解之剂,而其清里热之功尤著,因此对于胃肠湿热之临床病症疗效确实。以上4则病案虽然病种不同,但病机趋于一致,故均可从湿热内蕴的角度论治,使用葛根芩连汤均取得了理想疗效,这也充分体现了中医“异病同治”的治疗特色。在临床实际中,葛根芩连汤不仅可以用治多种消化系统疾病,其清利湿热,兼以解表散邪之功,还常用于呼吸系统疾病的治疗,临床上以肺气不利喘促而兼肠热征象者,如支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎等,将葛根芩连汤随证配伍到治疗肺系疾病方药之中,用之得当,每收佳效。

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