葛根芩连汤方证要义与合方应用

马春雷，李方玲

（北京老年医院，北京 100095）

葛根芩连汤为临床常用经方之一，用之得当，疗效显著。笔者出身中医世家，幼承家学，熟读经典，勤于临证，临床善用经方，不弃时方，古今接轨，经时结合，结合家传验方，辨证施治临床各科疾病，取得了很好的临床疗效，以下拟对葛根芩连汤的方证特点及临床运用进行总结探讨，以期对临床有所裨益。

1 原文阐释，疑难解析

葛根芩连汤在《伤寒论》中：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本条可分两段理解。第一段从开始到“表未解也”，论误下后表不解之下利。“太阳病，桂枝证”，本当解肌祛风，调和营卫，若用攻下之法，是为误治，故曰“反”。误下之后，最易损伤脾胃，运化失职，因而下利不止。此时当认真辨别下利之表里寒热虚实。若脉象由原来浮缓变为急促，知下后胃肠虽伤，但正气仍能抗邪，外邪尚未全部入里，原有桂枝汤证仍在，故曰“表未解也”。因表邪未解，邪气内迫大肠，传导失职而致下利，治法应以解表为主，表解则利止，可用桂枝加葛根汤类。第二段从“喘而汗出”至文末，论病邪入里化热之协热利。下后除下利外，又见“喘而汗出”，说明误下后，仍有表证未解，且邪气已入里化热。邪热下迫大肠则下利不止；肺与大肠相表里，经络相连，里热循经上攻于肺，肺失肃降，肺气上逆则喘；肺外合皮毛，邪热迫津外泄则汗出。此外，还可见大便臭秽，肛门灼热，小便短赤等证。治用葛根黄芩黄连汤苦寒清热止利，兼以解表散邪。

关于本方主治是否有表证，历来即争议不断。《伤寒论》原文明确指出：本证为表证未解，里热下利，喘而汗出。例如尤怡指出：“邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病。”但亦有人持不同观点，认为本方所治乃表邪已解，里热下利证。如恽铁樵云：“此节之文字，当云：太阳病，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，葛根汤主之；喘而汗出者，表已解也，葛根黄芩黄连汤主之。”究竟应用本方是否要有表证？从本方组成的药物分析，方中解表作用的药物仅葛根一味，且葛根亦有清热止利的作用。本方虽为表里双解剂，而清里热之功尤著，用于热利而兼表证者，可收解表清热之功；用于热利而无表证者，亦能获清热止利之效[1]。因而应用本方当以身热下利为要点，不必拘泥于有无表证。

2 方证配伍，药对药组

葛根芩连汤内清胃肠之热，外解肌表之邪，以治里为主。方中重用葛根为君，以其甘辛而凉，入脾胃经，既能解肌发表以散热，又可升发脾胃清阳之气而止泻利，使表解里和。柯琴谓其“气轻质重”，同时先煎而后纳诸药，则“解肌之力优而清中之气锐”（《伤寒来苏集》卷上）。臣以黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利。黄芩、黄连皆味苦性寒之品，其性寒能清胃肠之热，味苦可燥肠胃之湿，肠中湿热除则下利可止。黄芩在《神农本草经》中主“诸热黄疸，肠僻泄痢”，黄连则主“热气目痛……肠澼腹痛，下痢”；《名医别录》说黄芩“治痰热，胃中热”；黄连“调胃厚肠”，可见两药对于胃肠热痢之效。使以甘草甘缓和中，调和诸药。四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，则身热下利自愈。所谓中药药对，又称“对药”“对子”“兄弟药”“姊妹药”，是临床上常用的、相对固定的2味药物的配伍形式，是中药配伍中的最小单位，其组成虽简单，但具备中药配伍的基本特点，故为复方药理研究的重要内容之一[2-5]。药组则由3味或者3味以上药物组合而成，其配伍较之“药对”更加精妙，针对病机也更为复杂，临床适用范围更广。葛根芩连汤中即由数个药对、药组有机组合而成，兹简介如下。

2.1 葛根、黄连 葛根甘凉，主归脾胃经，功能升脾胃之阳而止泻，多用于治疗脾胃气虚之慢性腹泻或湿热泻痢等；黄连苦寒，功善清热燥湿，厚肠止痢，为治疗热泻热痢的要药。二者用于治疗湿热泻痢起协同作用[6-8]。从中医理论来看，葛根的作用是升阳止泻，与黄连配伍，则体现了升降相因的配伍关系。黄连味苦主降，降胃火，清胃肠湿热，而葛根主升，升脾阳，升清阳，二者一升一降，一脾一胃，能够发挥调达中焦升降的作用。

2.2 黄连、黄芩 黄连大苦大寒，为泻实火，解热毒之要药；黄芩苦寒，苦能燥湿，寒能清热，为清泻实火之常用药物。二药皆为苦寒之品，黄连长于泻心胃实热，止湿热痢疾，黄芩擅清肺火且行肌表，清大肠之热，两药配对，以泄中、上二焦邪热为见长，清热燥湿，泻火解毒之功益甚。二者配伍，常用治湿热中阻，气机不畅，脘腹痞满，恶心呕吐以及湿热泻痢，腹痛，里急后重等[9-11]。《医宗金鉴》即以此药对组方，名曰二黄汤，治疗上焦火旺而致的面红目赤，五窍热盛及生疮毒者。

2.3 葛根配黄连、黄芩 葛根既能清热止利以治下利，又能疏散风热以治表证；黄连、黄芩清热燥湿止利。葛根清热止利而偏于升举，而黄连、黄芩止利则偏于降泄。葛根与黄连、黄芩相用，一清一散，一降一升，调理气机，和调内外，以使清者以升，浊者以降，清升浊降，然则邪气得去，病证得除，病为向愈[12-13]。葛根与黄连、黄芩相用，其用量比例关系是8:3:3，如葛根芩连汤用葛根半斤，黄连、黄芩各三两，提示重用葛根，才能起到清热、升举、升散的作用，用黄连、黄芩则旨在增强清泄里热以止下利之功[14]。

3 合方化裁，灵活应用

所谓合方，是指2首或3首以上固有的方剂相合而组成的方剂，亦即利用方剂（经方、时方、经验方、单偏方）各自辨治优势与特长，针对复杂多变的病症而随机应变、相互补充合用的方剂[15-19]。盖人体是由庞大、有序、有机结合的脏腑及其附属器官构成，其生理特性虽有各自的独立性，但其间相互为用的内在关系则大于其独立性。庞大复杂的人体结构导致任何一种疾病在其发展演变过程中，仅仅有其单一、孤立病症表现者比较少，而出现相互影响、交错纠结的病症表现比较多，权衡治病的全面性、针对性与准确性是治病过程中的重中之重，治病用方欲达到最佳的治疗效果，选择方剂合用则事所必然。盖当今临床上就诊于中医门诊的病人，大多为病情迁延日久、病机复杂多变，很难用某一个单方的病机所能概括，也就是说病机以复合模式存在，与之相应，对于方剂的选择也要随之变化，以方剂相加、合方应用的形式针对之[20-21]。笔者通过研读经典和临床实践，深刻体会到：合方不单纯是两方功效的简单相加，合方可以产生新的疗效，可以扬长避短，因此合方可以应对复杂多变的病证。所以，方剂相合应用势在必行。总之，合方解决了单方作用的不足，方与方之间有机结合，相辅相成，对复杂证候更有疗效，合方是对疾病认识提高和治疗措施完善的体现。

对于葛根芩连汤而言亦是如此。有学者将其与桃红四物汤合方，治疗湿热瘀血之克罗恩病；用其与栀子豉汤、四君子汤合方治疗热毒兼气虚之病毒性胃肠炎；又用其与四妙散合方治疗湿热下注之子宫内膜炎[22]，俱收佳效。笔者亦根据临床病症复杂多变、病机虚实交错的特点，将葛根芩连汤与其他经方、时方合方化裁，如将其与附子理中汤、四神丸合方，治疗寒热错杂，湿热下注之肠易激综合征、慢性腹泻；将其与薏苡附子败酱散、柴胡桂枝干姜汤合方，治疗肝热脾寒，脾肾阳虚，湿热瘀血交混之溃疡性结肠炎、克罗恩病；将其与赤小豆当归散、槐花散、补中益气汤合方治疗中气下陷、大肠湿热之痔疮便血；将其与降糖对药方、玉液汤合方治疗气阴两虚、湿热内盛之糖尿病等，以及将其与枇杷清肺饮、凉血地黄汤合方治疗胃肠湿热、肺经血热之痤疮等，亦收到了不错的效果，证明经方合方并用切实可行，确收佳效。

4 临床治验，拓展应用

4.1 慢性肠炎案 王某，男，46岁，2014年9月25日初诊。主诉：近2周腹泻、腹痛，着凉后加重，大便多则4～5次/d，少则1～2次/d。现病史：慢性肠炎3～4年，嗜食辛辣厚味，无胃疼胃胀，无烧心返酸，小便黄，面色黑，嘴唇紫，体力精力不济。痔疮病史。舌红苔黄腻，脉沉紧。中医诊断：腹泻，腹痛。西医诊断：慢性肠炎。辨证：脾肾阳虚，湿热内盛，寒热错杂。治宜温补脾肾，清利湿热，寒热同调，方用葛根芩连汤、四神丸、附子理中汤合方加减。处方：葛根30 g，黄连12 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，补骨脂20 g，肉豆蔻15 g，制吴茱萸6 g，醋五味子10 g，制附片10 g，干姜10 g，党参20 g，炒白术15 g，焦三仙各10 g， 7剂，3次/d。忌食荤腥油腻，甘甜食物及各种补品。

2014年10月2日2诊：服药有效，本周无腹痛，腹泻改善，大便1～2次/d成形，无肠鸣，小便黄，疲倦乏力，精力差，舌尖红苔白黄厚腻，脉沉弦紧。前方改补骨脂15 g、肉豆蔻10 g、党参15 g，加仙鹤草50 g，7剂，3次/d。

2014年10月23日3诊：诸症稳定，大便1～2次/d基本成形，排气不多，无胃痛腹痛，无口干口苦，疲倦乏力，腰疼，脾气急躁，舌尖红苔白黄厚腻，脉沉弦紧。嘱其停药观察。

3个月后随访：腹泻基本痊愈，大便1～2次/d成形，无腹痛，病情告愈。

4.2 痔疮案 邢某，女，41岁，2015年11月12日初诊。主诉：痔疮，大便日一行解不净，排便时肛门坠胀灼热感。现病史：痔疮病史4～5年，有痔核，无便血，排气不多，手热脚凉，小便黄，白带不多，性情急躁。舌暗红苔白黄腻，脉沉弦而紧。2015年10月12日B超示：轻度脂肪肝，胆胰脾双肾子宫及双侧卵巢未见明显异常，甲状腺未见明显异常，双侧乳腺增生症。2015年10月18日液基细胞学检查：未见上皮内病变和癌细胞，中度炎症。中医诊断：痔疮。西医诊断：痔疮。辨证：大肠湿热，瘀热互阻，治宜清利湿热，凉血解毒，方用葛根芩连汤、赤小豆当归散、槐花散合方加减。处方：葛根30 g，黄连12 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，赤小豆30 g，当归15 g，生白术30 g，生地榆15 g，生槐花15 g，赤芍30 g，焦神曲15 g，焦麦芽15 g， 7剂，3次/d。忌食荤腥油腻，甘甜食物及各种补品。

2015年11月19日2诊：服药有效，大便日一行顺畅，无便血，肛门灼热、坠胀感不显，手热脚凉，口干咽干，舌暗红苔白黄腻，脉弦细。处方：葛根50 g，黄连10 g，黄芩10 g，生甘草10 g，赤小豆50 g，当归15 g，生白术40 g，生地榆20 g，生槐花20 g，赤芍20 g，生侧柏叶30 g，荆芥穗10 g，麸炒枳壳10 g，白芍30 g，焦神曲20 g， 7剂， 2次/d。

2015年11月26日3诊：诸症稳定，大便日一行顺畅，无便血，轻微肛门坠胀灼热感，但是坐久肛周不舒服，排气少，无肠鸣，舌暗红苔白厚腻，脉沉弦紧。前方去生甘草、生地榆、焦神曲，加炙甘草10 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，5剂，2次/d。

2015年12月3日4诊：服药有效，大便日一行顺畅，无便血，无肛门坠胀灼热，肛周不痒，坐久无不适，排气不多，口干依旧，舌暗红苔白黄腻，脉弦细而紧。方用补中益气汤、葛根芩连汤、赤小豆当归散、槐花散等合方加减。处方：生黄芪30 g，党参15 g，生白术30 g，炙甘草15 g，赤小豆50 g，当归15 g，柴胡10 g，升麻10 g，陈皮10 g，葛根50 g，黄连10 g，黄芩10 g，生槐花15 g，生侧柏叶30 g，荆芥穗10 g，麸炒枳壳20 g，4剂，3次/d，2 d/剂。

其后患者以4诊方加减服药至2016年1月7日，诸症稳定，大便日一行顺畅，无便血，无肛门坠胀灼热感，小便可，舌暗红苔薄白黄，脉沉弦细。嘱其停药观察，半年后随访，痔疮未再犯病。

4.3 溃疡性结肠炎案 陈某，男，42岁，2015年1月1日初诊。主诉：小腹隐痛，凌晨4:00～5:00尤甚，大便无脓血，小腹坠胀，肛门坠胀。现病史：溃疡性结肠炎3～4年，大便3次/d成形，排气多，肠鸣，食欲可，晨起口干口苦，尿频，起夜3次，性情急躁，舌尖红苔白黄厚腻，脉沉弦滑。2014年10月9日结肠镜诊断：回肠末端及结肠多发溃疡性改变，直肠息肉。2014年10月12日病理：回肠末端、直肠见腺体较为规整，粘膜腺体之间见大量淋巴细胞、浆细胞浸润。中医诊断：腹痛。西医诊断：溃疡性结肠炎。辨证：肝热脾寒，脾肾阳虚，湿热瘀血，寒热错杂，治宜清肝温脾，清利湿热，养血活血，通络止痛，方用柴胡桂枝干姜汤、葛根芩连汤、薏苡附子败酱散、金铃子散等合方加减。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，干姜10 g，煅牡蛎30 g，葛根50 g，黄连10 g，黑顺片10 g，生薏苡仁30 g，败酱草20 g，当归15 g，白芍30 g，川楝子10 g，醋延胡索15 g，炙甘草15 g， 7剂，3次/d，早中晚饭后30 min加热服用。忌食荤腥油腻，甘甜食物、生冷坚硬及各种补品。

2015年1月9日2诊：服药有效，腹痛减轻，但左下腹还有隐痛不适，大便1～2次/d基本成形，排气不多，肚脐周围凉，肛门有时坠胀感，舌暗红苔白黄腻，脉沉弦滑。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝15 g，干姜15 g，煅牡蛎30 g，葛根30 g，黄连12 g，制附子15 g（久煎40 min），生薏苡仁30 g，败酱草30 g，当归20 g，白芍30 g，川楝子10 g，醋延胡索20 g，生黄芪30 g，炙甘草15 g。7剂，水煎服，1剂/d，早中晚饭后30 min加热服用。

2015年1月15日3诊：诸症稳定，患者诉凌晨4:00左右小腹隐痛，舌根部略干苦，大便1～2次/d基本成形，无便血脓液，舌淡红苔白黄腻，脉沉弦滑。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，干姜15 g，煅牡蛎30 g，葛根30 g，黄连10 g，制附子15 g（久煎40 min），生薏苡仁30 g，败酱草30 g，当归20 g，白芍30 g，醋延胡索20 g，木香10 g，焦槟榔10 g，炙甘草15 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d。

2015年1月22日4诊：服药尚可，凌晨4:00～5:00小腹隐痛，自诉服用2诊处方腹部比较舒服。口干，晨起口苦，食欲可，大便2次/d成形，无便血脓液，排气正常，无肠鸣，肛门坠胀感，小便可，起夜2～3次，手脚暖和，舌尖红苔薄白黄腻，脉沉弦滑。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝15 g，干姜15 g，生牡蛎30 g，炙甘草15 g，黑顺片20 g，党参15 g，炒白术30 g，生薏苡仁30 g，败酱草30 g，葛根30 g，黄连10 g，木香10 g，焦槟榔10 g，当归20 g，白芍20 g，仙鹤草50 g， 5剂，3次/d。

其后患者以4诊方为基础服药1年有余，诸症稳定，基本无腹痛，大便1～2次/d成形，无脓液便血，病情稳定，遂停药观察。

4.4 糖尿病案 王某，男，38岁，2015年12月18日初诊。主诉：晨起口干口苦，小便黄味道重，阴囊潮湿。现病史：糖尿病，空腹8 mmol/L，餐后15 mmol/L，服用二甲双胍，1片/次，3次/d，尿糖（++++），无腰酸腰疼，体力精力一般，体质量88 kg。舌暗红苔白黄厚腻，脉沉弦滑。血压140/90 mmHg，未服用降压药，高血脂，轻度脂肪肝。中医诊断：消渴。西医诊断：糖尿病，高血压，高脂血症，脂肪肝。辨证：湿热内盛，瘀热互阻，气阴两虚。治宜清利湿热，凉血清热，益气养阴，方用葛根芩连汤、降糖对药方、玉液汤等合方加减。处方：葛根50 g，黄连12 g，黄芩10 g，生甘草10 g，茵陈30 g，凤尾草30 g，丹参20 g，郁金20 g，生黄芪30 g，炒山药30 g，知母15 g，天花粉30 g，生地黄30 g，酒黄精30 g，鬼箭羽20 g，7剂，3次/d。2015年12月25日2诊：服药一般，本周测空腹血糖8.8 mmol/L，餐后14 mmol/L，自诉前段时间加用阿卡波糖控制比较好，小便黄味道重减轻，泡沫不少，无阴囊潮湿，无腰酸腿软，不欲饮水，大便日一行顺畅，体力精力尚可，睡眠尚可，舌暗红苔白黄腻，脉沉弦滑。血压120/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。处方：葛根50 g，黄连15 g，黄芩10 g，生甘草10 g，丹参20 g，郁金20 g，生黄芪30 g，生地黄30 g，酒黄精30 g，知母15 g，天花粉30 g，炒山药50 g，醋五味子10 g，鬼箭羽30 g，7剂，3次/d。

2016年1月1日3诊：自诉本周血糖波动大，10:00测空腹血糖大于8 mmol/L，餐后大于13 mmol/L，无口干口苦，大便日一行黏腻，小便黄，起夜2次，体力精力一般。舌青暗苔白黄腻，脉沉弦紧。血压120/90 mmHg。处方：葛根60 g，黄连10 g，黄芩10 g，生甘草10 g，生地黄30 g，酒黄精30 g，知母15 g，天花粉30 g，丹参20 g，苍术10 g，玄参20 g，茵陈30 g，凤尾草30 g，土茯苓30 g，绵萆薢30 g，5剂，3次/d。

2016年1月8日4诊：本周服药感觉很好，测空腹血糖小于7 mmol/L，服用二甲双胍250 mg /次，3次/d，加用阿卡波糖50 mg/次，早晚各1次，排气多，口干无口苦，无气短乏力，无腰酸腿软，睡眠可，饮食控制，大便日一行黏腻，小便黄，无阴囊潮湿，舌暗红苔白黄腻，脉沉弦紧。处方：葛根50 g，黄连15 g，黄芩10 g，生甘草10 g，茵陈30 g，凤尾草30 g，丹参20 g，郁金15 g，生黄芪30 g，生地黄30 g，酒黄精30 g，知母15 g，天花粉30 g，炒山药30 g，苍术10 g，玄参20 g，10剂，3次/d。

患者以上述方药加减服药3月余，血糖控制良好，空腹血糖小于7 mmol/L，西药逐渐减量至1次/d，病情稳定。

5 小结

综上，葛根芩连汤虽为表里双解之剂，而其清里热之功尤著，因此对于胃肠湿热之临床病症疗效确实。以上4则病案虽然病种不同，但病机趋于一致，故均可从湿热内蕴的角度论治，使用葛根芩连汤均取得了理想疗效，这也充分体现了中医“异病同治”的治疗特色。在临床实际中，葛根芩连汤不仅可以用治多种消化系统疾病，其清利湿热，兼以解表散邪之功，还常用于呼吸系统疾病的治疗，临床上以肺气不利喘促而兼肠热征象者，如支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎等，将葛根芩连汤随证配伍到治疗肺系疾病方药之中，用之得当，每收佳效。

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