通络驻景丸治疗糖尿病视神经病变理论发微

李雨薇，李高彪，周云云，杨 婧，雷晓琴

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安交通大学附属广仁医院，西安 710004；3.西安市第四医院，西安 710004）

糖尿病是一种由血糖水平升高所造成的全身性进行性疾病，并发症多且严重。糖尿病眼部并发症已成为主要的致盲眼病之一，其中包括糖尿病视神经病变（diabeticop-tic neuropathy，DON）。据报道，我国糖尿病人口已超过1.139亿，位列世界首位[1]。随着病程延长及病情发展，本病发病率逐年上升，1～ 5 年病程的糖尿病患者中，DON的发病率约为 5% ， 6～ 10年者则达8%[2]。视神经属中枢神经的一部分，对缺血、缺氧及代谢紊乱十分敏感，一旦损害不可逆，会导致严重的视功能障碍甚至失明[3]。目前临床缺乏有效治疗方法。我们运用具有补益肝肾、祛痰化瘀、通络明目功效的通络驻景丸加减化裁，收到一定效果。本文从DON的病因病机角度来探讨通络驻景丸对本病治疗作用的理论机制。中医学将本病归属于“消渴病”，分属于眼病“云雾移睛”“暴盲”的范畴[4]。肝藏血，上输于目系，目系得精血濡养。消渴日久，阴津亏耗、燥热偏盛，阴损及阳或气阴两伤则可累及五脏及血行。气虚运行无力，血流缓慢而致瘀。所以在DON的病情发展过程中都伴随着阴虚与血瘀的基本病机，阴虚为主要病机关键，血瘀为主要致病因素及病理产物[5]。

1 通络驻景丸

驻景丸首见于宋·王怀隐等编著的《太平圣惠方·卷第三十三·治目昏暗方》，称为驻景圆方[6]。驻景丸原方由熟地黄、菟丝子、车前子组合而成，通络驻景丸在其基础上加三七、蒲黄、墨旱莲、砂仁、地龙等。方中用熟地黄补肾涩精，补血柔肝；菟丝子填精益髓，养肝明目，有效增强补益肝肾之功，以固其本；车前子利水泻热，且有明目之效；三七、蒲黄止血化瘀，两药相须为用可谓止血不留瘀，化瘀不伤正；墨旱莲滋肝益肾、凉血止血，起到标本兼顾之功效；用地龙以通经入络，佐砂仁以理气化湿。整方兼具滋补肝肾、祛痰化瘀、通络明目之功，且补而不滞，标本兼顾[7]。此方的药物功效组成与DON的方证相对。前期我们运用通络驻景丸治疗糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）以及DON均取得了较好的疗效（已另文发表）。临床研究表明，通络驻景丸能够有效控制非增殖型糖尿病视网膜病变的病情发展，对视力及眼底体征均有明显改善，患者阴虚血瘀症状得以改善，且安全有效，无不良反应。导师雷晓琴主任医师根据中医理论，结合多年临床经验及本病特点，认为应选用具有滋阴活血、通络明目作用的中药通络驻景丸治疗以阴虚血瘀为主要病机的糖尿病视神经病变。

2 病因病机总论

糖尿病神经病变的病因多为糖尿病导致的代谢紊乱，异常葡萄糖代谢产物的毒性作用，微血管屏障破坏导致的循环障碍及血管渗漏、神经因子减少以及缺氧等多种因素的共同作用引起[8]。而中医古籍对消渴的病因也早有记载，《临证指南医案》就曾说“三消之证……津涸热淫而已。”《古今名义荟萃》曰：“三消之证，总由燥热伤阴所致。”可见消渴的病因虽多，主要病因不外乎燥热伤阴[9]。

在消渴并发症的认识上祖国医学有一定的论述，《儒门亲事·三消论》曰：“夫消渴者，多变聋盲。”《秘传证治要诀》曰：“三消久之……或目无见。”论述了消渴可引发眼部并发症的病程特点[10]。

《景岳全书》曰：“上消者……其病在肺……中消者……其病在脾胃……下消者……其病肾。”[11]《外台秘要》曰：“三消者，本起于肾虚。”论述了消渴多与肺、胃、肾相关，首要病位为肾。肾阴不足，虚火旺盛，上灼肺胃，可致肺胃炽热郁结，烧灼肺津则致烦渴多饮，中灼脾胃可致胃热而消谷善饥，脾虚而运化不利，输布散精功能失常，故多食反见消瘦[12]。若消渴迁延日久，则阴亏液少，易致阴损及阳，阴阳俱虚，阳气虚衰，不能温运，血凝不行，终致血瘀，水饮内停，而致痰饮[13]。消渴同样会影响气血津液的散行输布，若阴虚火旺，则津亏液少而致瘀，从而阻滞气机。津血同源，相生相依，津液亏耗，不得载血循行，瘀血郁而化热，消灼津液，血液循环阻滞，而阴虚与血瘀并存，所以阴虚与血瘀互为因果，贯穿消渴并发症的始终[14]。综上可见，本病的主要病因为燥热伤阴，同时整个病程都伴随着肝肾阴虚、痰浊血瘀的主要病理机制。

3 治疗原则

明·赵献指出：“治消之法……先治肾为急。”说明治疗消渴当以滋阴补肾为先[15]。《灵枢·五变篇》曰：“其心刚……血脉不行。”说明血瘀既是病理产物，又是导致消渴的病因，故在治疗时在补益肝肾的同时应滋阴清热，活血通络[16]。DON的主要致病因素为肝肾亏虚、燥热偏盛而导致的阴虚血瘀，而通络驻景丸能够滋补肝肾、祛痰化瘀，使肝肾得充、痰瘀得解，从而达到通络明目的功效。因消渴病人多以虚证及虚实夹杂的证候为主[17]，故治疗时不应盲目清热泻火，而应攻补兼施。通络驻景丸正是在养阴补肾的同时兼以除瘀通络、活血化瘀。

4 现代研究

研究中发现，本方可以提高超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的活性，降低丙二醛（MDA）含量，具有抗氧化功效，且能够逆转糖尿病代谢记忆所致的氧化应激反应，从而阻止DR的持续发展[18]。通络驻景丸可降低糖尿病大鼠血清中白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、超敏C反应蛋白（hsCRP）水平，抑制视网膜核因子-kB（NF-kB）的高表达，从而阻止DR的发展[19-20]。

参考文献：

[1] 佚名.如何看待最新的中国糖尿病患病率数据[J].糖尿病临床, 2014, 8(8): 364-366.

[2] 苏九妹.糖尿病视神经病变的研究进展[J].武警医学院学报,2008, 11(17):1026-1030.

[3] 张文博, 聂红平.糖尿病视神经病变[J].中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(9):135-137.

[4] 邹月兰. 滋肾健脾化瘀片治疗糖尿病视神经病变的临床与实验研究[D].广州:广州中医药大学, 2007.

[5]陈虹, 刘光辉, 金威尔,等. 驻景丸及其加减方考据与探析[J].光明中医, 2012, 27(3):419-421.

[6] 关丽霞, 王东.王东消眼方健脾固摄-益气补血-化瘀止血辨治糖尿病视网膜病变[J].实用中医内科杂志, 2016,9(6):1-3.

[7] 赵天一, 陈曦, 郝云, 等.通络驻景丸治疗糖尿病血管病变理论发微[J].世界中医药, 2015, 10(12):1873-1875.

[8] Ogasawara H, Yoshida A, Feke G T. Analysis of optic nerve head circulation in diabetics using a aser Doppler technique[J].Nihon Ganka Gakkai,1992, 96(10):1311-1316.

[9]姜淼.三黄安消改善2型糖尿病胰岛素抵抗作用的临床研究[D].北京:北京中医药大学, 2003:1-86.

[10] 孟乙强, 窦树生. 浅析心肾兼顾治疗消渴病[J]. 吉林中医药, 1996(5):4.

[11] 田中伟. 张景岳消渴学术思想探讨[J]. 河南中医, 2003,23(9):3-4.

[12] 陈婷婷, 刘静君.迟华基教授治疗消渴病经验浅析[J].中医药信息, 2017, 34(1):27-28.

[13] 肖永华,王世东.吕仁和辨治糖尿病医案症状、症候和治则解析[J].北京中医药大学学报, 2011, 34(8):560-564.

[14] 徐厚谦.消渴病机探讨[J].中国中医基础医学杂志, 2000,6(12):8-10.

[15] 郝亚丽. 脉血康胶囊治疗糖尿病视神经病变患者对视神经功能、凝血功能及细胞因子的影响[J]. 海南医学院学报, 2016, 22(24):2981-2984.

[16] 韩永明.清热解毒与滋阴清热、活血化瘀对T2DM P13K信号转导影响的比较研究[D].武汉:湖北中医学院,2008:1-112.

[17] 文颖娟.消渴病症研究述评[J].时珍国医国药,2014,25(1):156-159.

[18] 雷晓琴, 杨婧, 刘欢, 等.通络驻景丸对糖尿病视网膜病变代谢记忆的抗氧化机理研究[J].中国现代医药杂志,2015, 17(11):4-6.

[19] 雷晓琴, 刘欢, 杨靖, 等.从炎症因子研究通络驻景丸干预糖尿病视网膜病变代谢记忆的机制[J]. 2016, 34(2):58.

[20] 刘欢, 杨婧, 雷晓琴,等.通络驻景丸对糖尿病视网膜病变的临床疗效[J].中国中医眼科杂志,2015, 25(6):392.